诊断多含肝硬化失代偿期及相关并发症,保险公司以未履行如实告知义务拒赔怎么办？

2025年01月05日
09:40
来源：公众号保险理赔案例研究
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一份人身保险合同，在出险理赔时，保险公司与投保人却对条款有了截然不同的解读。陈XX所患疾病算不算合同约定的重大疾病？投保时的告知环节是否合规？当白纸黑字的合同遇上现实困境，双方争议不断，法律又该如何定夺这场关乎民生保障的 “文字较量”？

一、案件简要事实

2014 年 11 月 14 日至 28 日，原告陈XX因肝硬化住院治疗。2015 年 1 月 4 日，陈XX作为投保人与被告 XX 保险公司签订人身保险合同，包含主险及多个附加险，如 “平安智胜人生终身寿险（万能型）合同” 等。合同约定重大疾病保险金 100000 元等多项赔付细则，同时明确重大疾病定义，如 “慢性肝功能衰竭失代偿期” 需满足特定条件，且酗酒或药物滥用致肝功能衰竭不在保障范围内。投保过程中，保险公司《人身保险投保书（电子版）》设 “健康告知”，含多条询问，如过去五年内是否住院等，陈XX勾选答案均为 “否”。当日，保险公司出具《电子投保申请确认书》与《人身保险（个险渠道）投保提示书》，陈XX均签名确认，前者有阅读条款声明，后者强调如实告知义务。投保后，保险公司回访，陈XX对保单、提示书等相关问题给予肯定答复。之后，从 2015 年 3 月 2 日至 2018 年 4 月 9 日，陈XX多次在不同医院住院，诊断多含肝硬化失代偿期及相关并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血等。审理中，原告申请鉴定病情未获受理，法院向主治医师询问得知，陈XX病历资料显示 2015 年至 2017 年有持续黄疸、腹水、食管胃底静脉曲张症状，且非酗酒或药物滥用所致。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司拒赔主要基于以下理由：首先，在投保环节，投保人陈XX未履行如实告知义务。保险合同订立前，陈XX已患有肝硬化，却在面对保险公司 “健康告知” 询问时，对过去五年内住院检查或治疗等关键问题勾选 “否”，隐瞒了病情。保险公司认为，如实告知过往健康状况是投保人应尽的基本责任，这些信息对保险公司评估风险、决定是否承保以及确定保险费率至关重要。若投保人故意隐瞒，将使保险公司在错误信息基础上承保，打乱正常风险预估体系。其次，保险公司主张已尽提示说明义务。一方面，《人身保险投保书（电子版）》设置 “健康告知” 询问事项，清晰列出多项可能影响承保的健康问题，为投保人提供如实反馈途径；另一方面，《电子投保申请确认书》与《人身保险（个险渠道）投保提示书》都着重强调如实告知，前者写明不实告知后果，后者依据《保险法》强调投保单填写要属实，且陈XX均签字确认。再者，通过电话回访，陈XX也认可收到保单、确认书，声称阅读过条款，了解保险责任与免责部分，保险公司据此认为已充分向投保人提示风险与义务，投保人知晓应如实告知，现因隐瞒病情出险，保险公司有权拒赔。

三、法院认为

原告与被告签订的保险合同是双方真实意愿体现，合法有效。关于原告投保时是否如实告知，虽保险合同是格式合同，但保险公司作为提供方，有义务遵循公平原则，以醒目方式提请投保人注意免责条款。本案中，附加险合同里涉及如实告知等关键内容未加黑加粗等突出显示，《人身保险投保书》电子版健康告知、《电子投保申请确认书》及《人身保险（个险渠道）投保提示书》存在文字小、行间距短等问题，尤其一些关键免责提示无明显标记，对不如实告知后果约定不明，且未要求原告投保前体检，可见保险公司未尽到充分提示与说明义务。虽有电话回访，但内容笼统，原告回应不足以证明保险公司完成询问告知义务。再依据《保险法》相关规定，投保人告知义务限于保险人询问范围，现保险公司举证不足，原告不属于故意或重大过失未如实告知情形。对于合同约定的 “慢性肝功能衰竭失代偿期”，原告所患肝硬化失代偿期已具备部分关键症状，且非酗酒等致病因，危及生命，应认定为重大疾病。综上，被告应依约支付保险金，包括重大疾病保险金 100000 元、住院日额保险金 10600 元、重大疾病住院日额保险金 9000 元（原告主张），合计 119600 元。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险公司在业务操作流程上存在明显漏洞。在合同设计方面，格式合同长达 110 多页，繁杂内容让普通投保人难以吃透，关键的免责、如实告知条款未突出显示，增加投保人理解难度，埋下纠纷隐患。询问环节，仅靠电子投保书勾选与笼统回访，难以确认真实沟通效果，未要求体检也使风险把控存缺陷。对于投保人陈XX，虽患病投保有隐瞒之嫌，但保险公司举证不力，无法证明已充分释明告知义务，使其 “未如实告知” 难成立。这警示保险公司，订立合同时务必细化流程，用通俗、醒目的方式提示关键内容，加强与投保人互动确保理解。同时，投保人也应重视如实告知义务，遇复杂条款谨慎对待，必要时咨询专业人士，避免理赔受阻，如此才能平衡双方利益，减少类似纠纷。

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