摔倒后保险公司其是高血压致脑出血摔倒，属疾病拒赔怎么办？

2025年01月07日
11:45
来源：公众号保险理赔案例研究
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生死大事面前，一份保险合同承载着家人的希望与保障承诺。王XX一家满心期待能按意外伤害标准获赔，XX 保险公司却坚称属疾病身故已依约赔付。同样的事故，因对死因界定及合同细则理解迥异，双方争议不断，法律天平该如何倾向，法院审理备受瞩目。

一、案件简要事实

2010 年 8 月 31 日，原告王XX的妻子、王X1及王X2的母亲李XX与被告 XX 保险公司签订保险合同，购入红双喜金钱柜分红保险，缴费期 5 年，每年缴 6000 元。保险条款明确，若被保险人因意外伤害身故，保险公司按本保险实际交纳保险费的 220％与累积红利保险金额对应的现金价值之和给付保险金，合同终止。2017 年 6 月 29 日，李XX于团溪镇香山 ×× 永兴组家中厕所摔倒，先被送至团溪镇中心院，诊断为 “左侧放射冠、基底节、外囊区脑出血并破入脑室系统，占位效应明显”，后转至遵义医学院附属医院抢救，次日不治身亡。李XX去世后，被告向王X2核实情况，按疾病身故保险约定支付 33000 元理赔款。原告王XX、王X1、王X2认为李XX系意外摔倒死亡，要求被告按所交保费 220％再支付 33000 元保险金。

二、保险公司拒赔理由

被告 XX 保险公司经调查认定，李XX自身患有高血压，其摔倒乃是高血压引发脑出血所致，本质上属于疾病身故范畴，并非保险合同所约定的意外伤害身故情形。基于此，保险公司按照疾病身故的保险赔付标准，即本保险实际交纳的保险费 110％进行了理赔，向原告支付了 33000 元，并且认为自身已完成保险责任，不应再额外承担赔付义务。保险公司认为，其赔付决定是依据对被保险人死因的专业判断，以及严格对照保险合同条款所做出的合理处置，从保险责任界定及风险管控角度而言，符合行业规范与合同约定。

三、法院认为

依法成立的保险合同自成立时生效，投保人依约交付保费后，保险人需按约定承担保险责任。本案中，李XX与被告签订的红双喜金钱柜年金保险（分红型）合同条款清晰规定，被保险人因病身故或意外身故有不同赔付标准。李XX在保险期间内摔倒后经抢救无效死亡，被告以其系高血压致脑出血摔倒属疾病身故为由，按疾病身故标准赔付并与原告王X2核实后理赔完毕。现原告主张李XX系意外死亡，要求补足保险金差额。但原告虽提供团溪镇中心卫生院检查报告单和村委员证明，经法院向医疗机构了解，仅凭该检查报告单诊断意见无法精准判定死因，必须有李XX生前病历档案资料方可。而原告在法院限定时间内未能提交，依据《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国民事诉讼法> 的解释》第九十条第二款规定，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果，由于原告举证不充分，法院对其诉求不予支持。

四、何帆律师评析

在本案中，争议焦点在于被保险人李XX的死因究竟是意外摔倒还是疾病发作导致摔倒，这直接关系到保险赔付标准的适用。从保险合同约定来看，不同身故原因对应不同赔付额度，保险公司依据既有调查结论按疾病身故赔付，形式上遵循了合同。但对于原告而言，虽尽力举证，却因关键病历资料缺失陷入困境。一方面提醒投保人及家属，在保险事故发生后，应及时、全面收集并保存能证明事故性质、原因等关键证据，以防举证不能；另一方面，保险公司在理赔调查时，也应秉持客观、公正且严谨的态度，确保死因判断依据充分，降低纠纷隐患。此案例凸显保险理赔纠纷中证据收集、固定及合同条款解读的重要性，为类似案件处理提供借鉴。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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