保险理赔律师：交通事故受伤,保险公司主张按其内部保险条款赔付合理吗？

2025年01月07日
10:45
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

一份看似普通的保险合同，在解读上却出现了天差地别的分歧。投保人杨XX觉得自己按约缴费，出了事保险公司理应赔偿；XX 保险公司却坚称依据合同条款中的免责与赔付条件，不该担责。双方各执一词，合同上的白纸黑字到底该如何理解？这场围绕机动车驾驶人员意外伤害保险的争议，正等待着公正的裁决。

一、案件简要事实

2017 年 9 月 4 日 7 时许，冉XX驾驶大型普通客车，在道真自治县玉溪镇竹王大道变电站红绿灯路口路段，与杨XX驾驶的普通二轮摩托车（搭乘沈述华）相撞，致使杨XX及乘车人受伤、两车受损。经交警认定，冉XX负全责。杨XX受伤后在道真自治县人民医院住院 112 天，后经法医司法鉴定所鉴定，其脾脏切除术后伤残等级为八级，肝左外叶修补术后为十级，胰尾修补术后为十级。杨XX就交通事故损失于 2018 年 3 月 30 日起诉，法院已判决案外人阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司赔付其医疗费用、残疾赔偿金等。此前，2017 年 5 月 24 日，杨XX向 XX 保险公司缴纳 100 元保费，获《机动车驾驶人员意外伤害保险单》，保险期间自 2017 年 5 月 29 日至 2018 年 5 月 28 日，保险单注明保障项目、保险金额、免赔额、给付比例等信息，还写明投保人已知悉免除保险人责任内容。

二、何帆律师认为

XX 保险公司拒赔主要基于几方面考量。其一，保险单虽有投保人已知悉免责内容字样，但这本身就是格式条款。从形式上看，它未以醒目方式提示，如没有用加大字号、加粗字体、特殊颜色符号等突出显示，文字表述也极为笼统，普通投保人很难依据此句话就清楚知晓具体哪些情形属于免责范围，保险公司认为仅凭这句话已履行提示义务不行。其二，保险单其他地方未明确标注只有八级伤残以上才赔偿等关键条款，保险单背面未附带保险条款。而且，保险公司虽提交《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，但杨XX未在上面签字，保险公司既无证据表明投保时向杨XX出具过该条款，也无法证明订立保险合同时交予杨XX并作明确说明，所以保险公司主张按其内部保险条款，伤残等级需达七级以上才赔付，以此为由拒绝承担赔偿责任无效。

三、法院认为

关于保险单的提示义务认定，保险单开篇那段看似履行提示的话，实则是格式条款，未达足以引起投保人注意的标准，太过笼统，对杨XX不具法律效力。并且保险单别处及背面都未妥善呈现保险条款，保险公司提交的保险条款与保单分离，杨XX未签字，无证据证明已向其出示并说明，该条款同样不生效，故对保险公司伤残需七级以上赔付的辩称不予采信。另外，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条，杨XX虽已从另案侵权诉讼获赔，但本案是基于人身保险合同，另案赔偿不能免除本案被告赔偿责任，否则失去投保意义。最后按保险单保障内容核算，保险人每次给付意外医疗保险金不超保险金额 20% 即 5000 元，意外残疾、医疗费用每次给付比例 80%，赔付总额不超 20000 元，因杨XX费用超 20000 元，按上限支持，扣除 100 元免赔额，XX 保险公司应给付 19900 元。

四、何帆律师评析

在本案中，保险公司败诉的关键在于其未妥善履行对免责条款等重要内容的提示与明确说明义务，这是保险合同纠纷里常见的争议焦点。保险合同多为格式合同，保险公司作为拟定方，有责任将关键信息以清晰、醒目的方式告知投保人。本案保险单开篇提示语形式敷衍，后续条款呈现也存在疏漏，未让投保人真正了解赔付条件。法院依据保险法规定，准确认定另案侵权赔偿与本案保险合同赔偿分属不同法律关系，保障了投保人双重获赔权利，只要符合保险合同约定，投保人有权要求保险公司依约赔偿，这对规范保险行业操作、维护投保人权益有着重要指引作用，警示保险公司在展业过程中务必严谨履行合同告知义务，避免类似纠纷。

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