意外触电身亡，保险公司以其不在记名册为由拒赔怎么办？

2025年01月04日
11:40
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

当一份保险合同的书面条款与口头解释大相径庭，究竟该以哪个为准？XX公司满心以为给员工上了 “安心锁”，买的是不记名团体险，可真到理赔时，XX保险公司却拿出记名保单条款说事儿。双方各执一词，一场围绕保险合同真实含义的纷争拉开帷幕，这不仅关乎企业与保险公司的利益博弈，更考验着法律对契约精神的精准拿捏。

一、案件简要事实

原告XX公司出于保障施工人员安全考虑，向被告XX保险公司购置不记名团体险，2016 年 4 月 7 日收到建筑工程团体人身意外伤害（B 款）保险单。投保按人数计算，施工项目是 2015 - 2017 年管道、传输工程，被保险人数 8 人，意外伤害险保额 480 万，医疗险保额 48 万，保费相应交付，保险期限两年。华安保险员工明确告知该保险为不记名性质，投保人明细表仅作登记用，被保险人不限于此表人员。同年 4 月 8 日，原告与曹XX签《临时用工劳动合同》，4 月 25 日，曹XX在六盘水项目施工现场意外触电身亡。之后，原告与曹XX直系亲属达成工伤死亡赔偿协议，赔付 108 万。2017 年 7 月 8 日，曹XX亲属自愿将保险金请求权转让给原告，原告向被告申请理赔遭拒，无奈诉至法院。

二、保险公司拒赔理由

XX保险公司拒绝理赔的关键依据在于，他们认为虽然当初售卖的是所谓 “不记名团体险”，但出具的保险单却是记名形式，按照常规保险条款理解，只有记名在册的人员才能获得保险保障，曹XX并不在最初提交的投保人明细表内，所以不在保险责任覆盖范围。公司强调保险合同订立遵循严谨原则，合同条款白纸黑字写明保障对象限定条件，从表面形式看，曹XX不符合被保险人认定标准，公司需严格依据合同书面约定执行赔付判定，不能随意突破条款框架，否则将扰乱保险业务正常秩序，引发一系列潜在风险，如赔付范围失控、逆选择增加等，冲击保险精算基础，提高整体运营成本，进而影响其他投保人公平权益及公司可持续经营能力。

三、法院认为

保险合同订立时，保险人有向投保人清晰阐释条款的责任，尤其对于专业性强、易引发误解内容。本案中，XX保险虽出具记名保单，但其工作人员告知原告实质为不记名保险，投保人明细表仅用于登记，这使原告产生重大误解而订立合同。保险合同特性决定其对诚信要求极高，双方都有信息披露义务。被告以格式条款为由拒赔不合理，曹XX应被认定为被保险人。再者，依据相关司法解释，保险事故发生后，受益人依规将保险金请求权转让给原告，此转让有效，所以原告取得相应权益，被告理应在保险责任范围内向原告支付 60 万保险金。

四、何帆律师评析

从法律层面看，本案焦点在于保险合同的解释与履行规则。保险公司售卖保险产品时，对关键信息提示、解释义务履行必须到位，不能混淆概念，让投保人陷入误解。本案华安保险的告知行为与书面保单呈现矛盾，引发纠纷。法院判决遵循保险法基本原则，保护投保人合理信赖利益，矫正保险公司缔约瑕疵，维护契约公平。对于企业而言，购买保险时要审慎审查合同细节，留存沟通证据；保险公司则应优化流程，规范销售话术，确保条款阐释清晰，避免类似争议，如此才能推动保险市场良性发展，保障各方合法权益。

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