——前言——

保险公司在面对代谢综合征患者的理赔申请时，往往会将其做的袖状胃切除手术（缩胃手术）归类为整形美容手术，主要是因为患者的外观确实会在手术后发生改变。然而，这种以外观为标准的分类方式显然忽略了手术的实质性目的，即改善患者的整体健康状况。在这种情况下，保险公司基于对手术性质的片面理解，没有充分考虑手术对患者健康的积极影响，从而导致理赔纠纷的发生。

投保险种：医疗险

出险事由：代谢综合征

拒赔理由：缩胃减容手术属于美容手术，不属于保险责任

争议金额：2万余元

被告保险公司辩称

根据原告的出院记录中自诉体重呈进行性增长，曾通过运动饮食、药物等方法控制体重，效果欠佳入院治疗，后行腹腔镜减容术+双通路术，出院第一诊断为代谢综合征，代谢综合征属于肥胖症，行腹腔镜减容术+双通路术一般用于减肥治疗。

（相关免责条款）

根据入院记录及原告的陈述，此次治疗是属于减肥治疗，根据保险合同责任免除部分第七条约定：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）减肥治疗、戒酒治疗、戒毒治疗、心理治疗、脱发健发治疗、性功能障碍治疗、睡眠障碍治疗、饮食障碍（贪食症、厌食症）治疗、视力矫正治疗的费用。本次治疗不属于保险合同的保险责任，被告不予承担医药费。

原告代理律师指出

1. 肥胖表现属于代谢综合征的医学表现之一，但并非因减肥需要而进行的手术

2. 原告系因疾病原因并根据医生建议行使的手术治疗，手术目的并非减肥，而是为了治疗代谢综合征及糖尿病，是为了身体健康采取的合理且必要的治疗手段。

3. 被告对免责条款未尽到提示、明确说明义务，免责条款不生效。

法院判决要旨

当事人应当对自己的诉讼主张提供充分的合法有效的证据予以证明，没有证据或者证据不足以证明其提出的事实主张的，承担相应法律后果。

本案中，原告因体检时发现空腹血糖升高，被诊断为“2 型糖尿病”，因药物治疗无果入院治疗，以诊断病症为“2 型糖尿病、代谢综合征、鼾症”住院，住院期间医院针对诊断疾病决定行“腹腔镜胃减容术+双通路术”予以治疗，病历中并未载明是原告系为达到减肥目的而实施上述手术。

被告以“胃减容手术+双通路术”属于减肥治疗作为抗辩意见，对该抗辩意见并未提供有效证据予以证明，故法院对被告该抗辩意见不予采纳。

（判决结果）

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金2万余元并承担诉讼费。

缩胃手术的治疗效果

我们需要认识到缩胃手术对代谢综合征患者的治疗效果。代谢综合征往往伴随着肥胖、高血压、高血脂等多种疾病，而缩胃手术通过调整胃的容积，有助于患者实现体重的控制和相关疾病的改善。这一手术的主要目的是治疗疾病，而非单纯的美容目的。

合理性和必要性的医学认可

缩胃手术作为一种被广泛接受的医学手段，其合理性和必要性得到了医学界的认可。许多医学研究和临床实践证明，缩胃手术对于代谢综合征的治疗效果显著，有助于患者提高生活质量，降低相关疾病的风险。因此，保险公司不应简单地将其归类为美容手术，而是应该充分考虑其在医学上的合理性和必要性。

总而言之，缩胃手术对于代谢综合征患者是一项治疗手段，其医学治疗的必要性不容忽视。保险公司在核赔时，有责任深入地思考这一问题，确保其决策是基于医学事实和患者实际需求而做出的。