先天性疾病被拒赔，是不是没办法获赔了？从这两点看是否该赔！

2024年11月06日
16:07
来源：公众号理赔帮
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为了控制风险以及保持产品价格和保障范围的合理性，在重疾险、医疗险等健康险产品中，保险公司通常便将“先天性、遗传性”这类疾病设为免责情形。

所以在理赔时，如果保险事故是因为“先天性、遗传性疾病”导致，那么保险公司会根据该免责条款拒赔。

但“先天性、遗传性疾病免责”拒赔并非必然合理。《保险法》第十七条规定，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

通俗来说，即保险公司可以用免责条款来拒赔，但拒赔的前提是免责条款对我有效，而免责条款有效的前提则是保险公司尽到了提示跟说明义务（提示与说明义务需同时满足），如果保险公司没有做到，那免责条款不产生效力，即使出险事故属于先天性疾病，保险公司也不能拒赔。

下面结合两起实际案例来进行解读。

实践案例

疾病属于先天性疾病

但免责条款没尽到提示和说明义务，不产生效力

基本案情：2024年，小瑜（化名）因胆总管囊肿、胆管炎等疾病做了腹腔镜下胆总管病损切除术+胆管成形术，病情分型为病重、抢救，手术过程中在腹腔镜下将封闭的空肠断端远端经横结肠下方贯穿后拉上与肝总管吻合。

小瑜所患疾病跟手术符合其所购保险合同约定的“胆总管囊肿”与“胆道重建手术”，申请理赔时，保险公司以小瑜本次因“胆总管囊肿”就诊符合保险合同责任免除条款中关于“被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”保险公司不承担给付保险金的责任之规定为由，拒绝给付保险金。

还称小瑜所行手术为在腹腔镜下将封闭的空肠断端远端经横结肠下方贯穿后拉上与肝总管吻合，故不符合条款约定的重大疾病（胆道重建手术）。

法院认为：保险公司未能证明其对免责条款履行了有效的提示和明确说明义务，因此免责条款无效。保险公司提交的投保流程无法显示具体条款内容，并且“先天性畸形、变形或染色体异常”的定义引用了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），这是专业医学文件，超出普通人理解范围。保险公司仅通过加粗、加黑和设置可点击条款的方式，尚不足以达到明确说明的要求。

最终，法院支持小瑜的赔付请求，认为其手术和病情符合重大疾病和特定疾病的范围。

（判决结果）

疾病不属于先天性疾病

不触发免责情形，拒赔缺乏依据

基本案情：魏先生于 2018年通过线上方式投保并一直续保。2024年，魏先生被确诊肾错构瘤，治疗出院后申请理赔。保险公司以肾错构瘤属于保险条款责任免除约定的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”为由，予以拒赔。

法院认为：在判断保险事故是否属于免责事项时，只能依据免责条款的明确约定，不应做扩大解释。本案中，被告对“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”进行定义时，仅表述了疾病基础特征及依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定，但并未提供证据证明原告所患疾病与前述 ICD-10 的具体编码之间的关联，故现有证据不足以证明原告所患疾病属于“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，被告拒赔理由不成立。

最终法院判决被告保险公司赔付原告保险金4.5万余元。