——前言——

保险作为一项重要的金融工具，为我们在面对风险时提供了安全保障。然而，有时候在我们需要依赖保险来应对疾病或意外时，理赔过程并非总是一帆风顺。

在本期案例中，一名男童因发育性髋关节脱位向保险公司提出理赔，但他在过去四年时间里，两次因此入院，又两次申请理赔，均被拒，理赔过程充满波折。

投保险种：医疗险

出险事由：发育性髋关节脱位

拒赔理由：既往症+先天性畸形责任免除

争议金额：5.3万余元

被告保险公司辩称

1. 原告曾于“3年6月前因活动后关节响就诊，散关节彩超报告提示右侧关节脱位，予吊带制动2月就诊，属于保单条款责任免除既往症范围”。

2. 原告所患发育性髋关节脱位属于先天性疾病，按照保险条款责任免除约定，被保险人患有遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常的，保险人不承担保险责任。

原告代理律师指出

1. 被告未对免责条款尽到提示说明义务，免责条款不生效。原告通过支付宝平台投保时，整个投保流程中被告并没有主动出示包括免责条款在内的保险条款，也未对案涉的免责条款向投保人显著提示，及对免责条款的内容、含义、法律后果予以解释说明，免责条款本身不生效，被告以免责条款作为拒赔理由不成立。

2. 髋关节脱位有先天性与后天性之分，原告出院诊断中并没有任何明确其所患疾病属于先天性疾病的诊断，被告也无任何证据证明其先天性的主张，故原告就诊疾病不属于先天性疾病的情形。

法院判决要旨

鉴于被告系专业保险机构，利用互联网推广业务享受相关便利及节约经营成本，理应通过视频、音频和网页等形式对相关条款予以提示和明确说明，并通过技术手段证明上述提示和说明过程没有疑义，但被告提交的证据未能达到前述要求的证明程度应就此承担举证不能之后果，本院认定案涉保险合同中的“先天性畸形”和“既往症”免责条款均不发生效力。

另，“先天性畸形”条款规定相关事实依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定，但前述文件并未作为合同附件提供给原告，被告显然未就此履行明确说明义务。

（一审判决后，被告未提起上诉，现已执行判决内容）

如今，互联网保险蓬勃发展，保险人履行提示与明确说明义务的方式，也是值得高度重视的问题。互联网保险的免赔条款均为电子条款，通过手机等电子显示终端狭小的屏幕呈现，效果远远不及传统书面合同，所以保险人在销售互联网保险时对投保人的询问及履行提示说明需要承担更高的责任。

在投保流程上也应更加规范，通过网络投保界面、流程的设计、音视频效果的引入等多媒体的方式，对免除保险人责任的条款作出足以引起一般投保人注意的提示，这不仅有助于降低潜在纠纷的风险，还能够提升整体用户体验，建立起对保险行业的信任。