—— 前言 ——

猝死，作为一种突发且不可预见的死亡形式，其在保险合同中的定义和适用范围是一个复杂的问题。猝死在大多意外伤害保险条款中都被列为免责条款，因为猝死的突发性和不可预测性，使得其原因和责任的认定充满挑战，不少被保险人或家属因猝死理赔问题与保险公司发生纠纷，其中大多数案件的主要争议点在于猝死是否属于意外。

而我们今天分享案例则有所不同，被保险人的合同中包含了猝死责任，死因也被认定为猝死，却仍被拒赔，这是怎么回事？

2020年12月，洪先生所在工作单位为包含其在内的多名员工投保了一份团体意外伤害保险，合同中含意外身故责任及猝死责任。

2021年1月，洪先生在工作时突然昏厥，之后被送至医院，当日被宣告死亡。《居民死亡医学证明书》明确记载洪先生死亡原因为“猝死”。事后家属向保险公司申请理赔遭拒。

猝死的定义

世界卫生组织（WHO）对猝死的定义：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。

合同中关于猝死的定义：指非意外的、突然发生的急性症状，且直接、完全因此急性症状突然发作后48小时内不幸身故，且直接致死原因无法确定的。

两个定义的共通点在于都强调了猝死的突然性、非意外性、与急性症状的关联性，以及事件的无法预见性和发生在短时间内。

被保险人的实际情况

洪先生抢救当天的门诊病历记载，其事故发生半个月前已出现多饮、多尿、消瘦、肛周不适、黑便等症状。

保险公司认为

被保险人事故发生前半月出现的多种症状，与本次死因有直接因果关系，之后保险公司出具《理赔通知书》，理赔结论为未予给付，理由为“经本公司审核，结合抢救记录记载，被保险人事故发生前数日起已出现多饮、多尿、消瘦、肛周不适、黑便等症状，与本次死因有直接因果关系，不符合合同约定的猝死责任，歉难给付”。

（理赔通知）

简单来说，即保险公司认为洪先生的死亡并非“突然”，在事故发生前半月就已出现症状，是当时疾病的延续，非出乎意料短时间内的突然死亡。

洪先生在工作中突发晕厥，属于突然发生的急性症状，且在因晕厥送医后在48小时内身亡，医院无法查明晕厥原因及死亡原因，符合猝死定义的“且直接致死原因无法确定的”。

另外，根据生活经验和医学常识，猝死发生时间短暂，急性症状通常表现为胸闷、胸痛、头痛、晕厥等症状，该症状系因自身存在的基础性疾病（比如心血管疾病等）引发，而洪先生在死亡前“已出现多饮、多尿、消瘦、肛周不适、黑便等症状”并非急性症状，且该类症状并非临床确诊疾病的症状。因此医院出具的死亡原因为“猝死”，也佐证了洪先生的“直接致死原因无法确定”的事实。

从证据层面，公安机关与卫生院联合盖章确认的《居民死亡医学证明(推断)书》中明确载明了洪先生的死亡原因为“猝死”。该证据已充分说明洪先生的死亡原因，具有合法证明效力，即可证明被保险人系猝死，故洪先生的出险情形属于合同约定的猝死责任范围。

《居民死亡医学证明(推断)书》载明死亡原因

之后家属委托理赔帮平台律师代理本案起诉保险公司。

最终法院也采纳了原告律师的观点，判决被告保险公司赔付原告保险金50万元，保险公司不服一审判决提起胜诉，二审维持原判！

（一审、二审判决结果）

回顾本案，首先需要明确猝死的定义和标准，再确认被保险人的死亡是否符合猝死的标准，需要详细的病历、死亡证明，以及可能的尸检报告等医学证据。

在实践中，如果条件允许，保险公司和被保险人的家属或受益人应当共同委托专业的机构进行鉴定，确定被保险人的死亡是否符合猝死的定义。如果鉴定结果确认属于猝死，还需要进一步分析猝死的直接原因是什么，这是减少理赔争议的一种办法。

总之，被保险人出险情形能否被认定为猝死，以及保险公司是否应承担赔付责任，是一个复杂的问题，需要综合考量保险合同条款、医学鉴定结果、被保险人的健康状况等多方面的证据。最终结果应当在公平、公正的基础上，依据法律和合同约定进行判定。