在重疾险保障范围中，保障的并非全部是疾病，其“重大/中症/轻症疾病”主要包括三种类型，包括确诊某种疾病（如恶性肿瘤、严重冠心病等等）、身体达到某种状态（如：双目失明、语音能力丧失等等）以及采取某种治疗方式（如：主动脉手术、开颅手术等等）。

在此之前，我们分享过一些案例，知道并非确诊保险合同中所列举的“疾病”，就可以获得理赔，在确诊该疾病的基础上，往往还约定了需要达到其他条件。

可以点击下方链接回顾此类案例：

附最新案例｜1型糖尿病被拒赔怎么办？一文读懂拒赔逻辑！

被诊断为重度睡眠呼吸暂停综合征，为何还是理赔不了

“治疗方式”类项目也存在类似的情况，对实施手术治疗的原因、方式等约定了具体的要求，因此，在理赔时，并非采用了合同中列举的“疾病”就会赔付，还需要符合其他的特定条件，由此也导致不少的理赔争议。

以肾上腺切除术为例，来探讨重疾险对手术原因的限制是否合理。

“肾上腺切除术”是保单条款中的保障项目名称，但条款中随后所列的内容并非该手术的定义，而是为了获得理赔必须满足的前提条件。

具体而言，要获得理赔，首先需要确诊肾上腺皮质腺瘤，并且病情已经发展到导致继发性恶性高血压的程度，随后进行肾上腺切除术，才能符合理赔要求。

然而，部分患者在确诊后通常会尽早接受治疗，以预防健康状况进一步恶化。因此，已经接受肾上腺切除术的患者由于未满足条款中所规定的前提条件，被保险公司拒赔。

在医学上，肾上腺切除术可能因为很多不同的原因而进行，但如果这些原因不符合保险条款的严格要求，投保人就拿不到赔偿。举个例子，如果有人因为其他原因不得不切除肾上腺，但这种原因没有引发醛固酮分泌过多和继发性恶性高血压，那就不符合保险公司的赔偿条件。

对于普通人来说，这样的规定更是难以理解。大多数人买保险时，只是希望自己生病时能有保障，而不可能预见到自己未来具体的病情和治疗方式会不会符合保险条款。如果最终投保人做了肾上腺切除术，但因为不符合条款中的这些苛刻条件而无法获得赔偿，显然是不公平的。

但面对这种不公平的限制，我们并非完全无计可施。通过对保险合同条款的深入分析，我们可以发现一些突破点，帮助投保人争取应有的理赔权益。

案情概要：

林先生因肾上腺肿瘤做肾上腺切除术，理赔时保险公司称林先生醛固酮分泌未超过正常标准，未导致继发性恶性高血压，以未达到合同约定的疾病状态，不构成保险合同约定的轻症为由拒赔。

（合同中关于肾上腺切除术的约定）

争议焦点：

案涉疾病及手术情形是否属于该保险责任范围？

庭审中，原告代理律师指出：

（一）合同条款写明肾上腺切除术指为治疗肾上腺腺瘤所导致的醛固酮分泌过多产生的继发性恶性高血压，而接受肾上腺切除术的内容，在该定义中使用“醛固酮分泌过多”“继发性恶性高血压”，实质上是对患者个体的生理指标、恶性症状、因果关系限定来限制获得保险理赔的权利，违背了将“为治疗肾上腺腺瘤而接受肾上腺切除术”的情形作为轻症疾病列入理赔范围的合同目的。故保险公司以未达到保险合同约定的轻症疾病给付标准拒赔显失公平。

（二）“肾上腺切除术”属于医学专业术语，非专业人士难以准确理解。根据《保险法》第十七条，保险人应对免除责任条款进行明确说明，否则条款无效。第三十条规定，格式条款争议应有利于被保险人解释。因此，保险公司应在签约时明确解释肾上腺切除的范围和后果。若双方对因肾上腺肿瘤切除肾上腺特定疾病的理赔条件理解上存在偏差，那么按照通常解释原告的手术符合通常意义上的肾上腺切除手术。

（三）释义对于肾上腺切除的原因进行了严格的限定，直接影响被保险人能否获得保险金理赔，属于与投保人和被保险人具有重大利害关系的条款，保险公司未履行提示说明义务，条款不成为合同内容。

最终法院采纳了原告律师的观点，判决保险公司承担保险责任赔付原告轻症保险金2.5万元！

（判决结果）

免责条款——未提示说明不生效

合同中手术的定义，在解释上属于限缩解释，本来只要做了“肾上腺切除手术”就应该符合理赔条件，但是保险公司却把理赔范围大大地缩小在了治疗“继发性恶性高血压”上。

实际免除或者减轻了保险公司的保险责任，属于免责条款。

对于免责条款，《保险法》第十七条规定了保险公司有提示说明义务，未尽提示说明义务，相关免责条款不产生效力。

重大利害关系的条款——未提示说明不成为合同内容

合同约定的手术前提条件是被保险人能否获得理赔的关键，直接影响了被保险人切除肾上腺后的理赔权益，属于与被保险人有重大利害关系的格式条款。

对于这种条款，即使位于保险责任部分，保险公司也应按照《民法典》第四百九十六条约定，对这种限定条件以字体加粗加黑等显著方式进行提示。未提示，该部分条款不成为合同内容。

条款存在理解争议——作出有利于被保险人的解释

这个点与上述两个点不同，需要我们对条款有不一样的理解。

条款中约定的手术目的是治疗因肾上腺腺瘤导致的醛固酮分泌过多而引发的继发性恶性高血压。对于这一条款，可以存在两种不同的理解：

第一种：患者已经发生了恶性高血压，随后接受肾上腺切除手术来治疗这种病症。

第二种：虽然恶性高血压尚未发生，但为了预防其发生，患者提前进行了肾上腺切除手术。尽管手术是在恶性高血压出现之前进行的，但其目的仍然是针对恶性高血压进行的干预，以防止病情进一步恶化，也应被视为为了“治疗”该病症的合理治疗手段。

所以在案件审理时，我们需要提出条款存在这种理解争议，让判决者有作出有利于被保险人解释的依据。

保险合同条款并非不可挑战。通过仔细分析合同条款与实际病情的差异，并合理运用法律手段，我们是有可能突破这些限制，争取应得的赔偿。这不仅需要专业的法律支持，更需要投保人在购买保险时对条款有清晰的了解。