再生障碍性贫血（Aplastic Anemia, AA）是一种罕见但危重的血液系统疾病，其病理特征是骨髓造血干细胞显著减少或消失，导致骨髓不能产生足够的血细胞。该疾病可以是原发性，也可以是由药物、病毒感染、辐射、化学物质等外界因素引发的继发性。根据全球统计数据，每百万人中约有两至六人患有此病，但发病率在亚洲地区较高。

这项疾病的治疗方式包括免疫抑制治疗（IST）、骨髓移植和输血支持治疗。虽然现代医学在治疗该疾病方面取得了一定进展，但患者的治疗费用往往高昂，且预后不确定性较大，因此保险理赔对患者的经济支持至关重要。

但在该项疾病的理赔实务中，许多再生障碍性贫血患者面临着因不符合保险合同中的严格条款而被拒赔的困境。

而第(2)项约定的3个条件成了再生障碍性贫血患者理赔的最大阻碍。

回顾上述案例，可见：

1.争议焦点集中在“重型再生障碍性贫血”的定义与赔付条件：三起案件中，被保险人均被诊断为再生障碍性贫血，因未完全符合保险合同中规定的理赔标准，被保险公司则以不符合“重型再生障碍性贫血”的特定赔付条件为由拒绝理赔。

2.法院判定保险合同条款存在歧义或免责条款：三起案件中，法院均认为保险公司提供的格式条款中，对“重型再生障碍性贫血”的限定属于责任免除条款或相关条款存在理解争议，而保险公司未尽到提示说明义务。因此法院认定免责条款不产生效力或做出有利于被保险人的解释，判决保险公司承担保险责任。

根据《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南(2022年版)》(下称诊疗指南)，诊疗指南指出首次就诊时要诊断为再生障碍性贫血，必须符合以下3点中的至少2点：

①血红蛋白＜100g/L

②血小板＜50×109/L

③中性粒细胞＜1.5×109/ L

以上三条标准是诊断再生障碍性贫血的最基本条件，但单凭以上三条不可以诊断为再生障碍性贫血，必须由医生结合临床表现和骨髓穿刺检查方可诊断。

(诊疗标准与合同标准对比图)

而保险合同约定的条件，在检查项目上、数值上都与诊疗指南约定的标准存在出入。这就导致患者根据通行的医学标准确诊的疾病以及得出的检查报告与保险公司约定的标准存在出入，从而被拒赔。

至于为什么存在这种出入，就如案例3法院提到的，连保险公司都无法解释名称不一致的原因。

我们可以从上述案例中获得启示，并在类似的拒赔案件中采取相应的策略。

首先，虽然某些条款未列在责任免除条款内，但法院仍会综合考虑其是否为隐性的免责条款，并质疑其合法性和有效性，所以我们在面临拒赔时，应审查保险公司是否对合同中的免责条款尽到了提示说明义务，并可以以此为突破口，质疑保险公司是否履行了其法定义务。

第二，重大疾病的医学诊断标准与保险合同中的定义标准存在冲突。当条款存在争议时，法院倾向于支持被保险人的主张，认为合同标准不应过于狭隘地排除符合一般人理解的重大疾病。所以我们可以从合同标准与医学标准的差异入手，论证合同条款的设定不合理或与一般认知冲突，进而争取更有利的裁决。

第三，判例中法院援引不利解释原则对存在争议或未作出明确说明的格式条款进行解释。所以，如果合同条款存在模糊性或容易引发误解，可以利用这一原则向法院争取有利的解释，推动保险公司承担赔付责任。

合同条款的合理性和公平性必须建立在对患者实际病情的深入理解之上，而不是简单的数值判断。面对如此复杂的医疗问题，保险公司应当重新审视其理赔标准，推动条款的科学性和合理性，以确保真正实现保险的保障功能。同时，这些判例也为患者及其家属提供了一个法律层面的突破口，鼓励他们在面对不合理拒赔时，勇敢地运用法律武器维护自身权益。

未来，我们期待看到的是一个更加公平、透明的保险理赔环境，使每一位患者在面临疾病困境时，都能获得应有的支持与保障。