在健康险理赔案中，有一高频拒赔理由——“先天性、遗传性疾病免责”，其拒赔的合同依据为责任免除中的条款，如下图：

（常见先天性畸形免责条款及解释）

因为先天性疾病是自出生起就存在的，所以为了控制赔付风险，保险公司会在免责条款中约定将先天性疾病列为除外责任，因此，因为“先天性、遗传性疾病”导致的保险事故大概率会被拒赔。

同时，为了保护投保人的权益，防止因信息不对称导致的利益失衡，《‌保险法》对保险公司的提示和明确说明义务作出了规定，要确保投保人能够准确理解保险合同的内容和条件，特别是对于责任免除条款，保险公司应当向投保人提示和明确说明，如果未进行明确说明，该条款将不产生效力。

在理赔程序时，一旦保险事故属于先天性疾病等免责情形，不管投保流程如何，保险公司很难自认没有尽到提示说明义务，认为白纸黑字的免责条款无效而给被保险人赔付，所以，此类理赔纠纷容易产生难以调和的矛盾。

下面，来看两起理赔帮入驻律师代理的先天性疾病理赔纠纷典型案例。

基本案情

小英（化名）经医院诊断患有胆总管囊肿（疾病编码K83.502），之后做了胆道重建手术，理赔时保险公司以小英所患胆总管囊肿属于先天性疾病系保险合同约定的责任免除情形为由拒赔。

（出院诊断）

争议焦点

小英所患胆总管囊肿（疾病编码K83.502），是否属于先天性疾病？

法院观点

根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10)，先天性畸形、变形和染色体异常对应编码为Q00-Q99，先天性胆总管囊肿对应疾病编码为Q44.400 及 Q44.401，本案中原告所患疾病对应编码为 K83.502，不属于先天性畸形、变形和染色体异常疾病，不符合案涉保险合同约定的免责情形。

故保险公司应当承担保险责任疾病重大疾病保险金55万元并豁免后续保费。

（判决结果）

基本案情

刘女士因主动脉窦瘤破裂进行主动脉手术治疗，理赔时保险公司以主动脉窦瘤破裂属于先天性疾病系保险除外责任为由拒赔。

争议焦点

在认定疾病属于先天性疾病的情况下，保险公司是否就免责事由尽到提示说明义务，免责条款是否产生效力？

法院观点

1.《疾病和有关健康问题的国际统计分类》系专业医学资料，不能推定一般人均能查询并了解主动脉窦瘤破裂是否属于遗传性疾病或先天性畸形、变形或染色体异常，保险公司应就该条款内进就行解释、说明。

2.被告未提交证据证明投保人对案涉免责条件向原告进行了解释、说明。

判决保险公司应当赔付原告重大疾病保险金21万元。

（判决结果）

重温上面两起案件，以及根据过往理赔纠纷处理经验，有如下几点建议给遇到这类疾病免责纠纷的病友：

1. 从疾病本身入手

首先我们要确认自身所患的疾病是否属于先天性疾病，有些疾病名称相似但区别很大，在ICD-10中的疾病编码也会有所不同（如前文案例一），建议在此过程中，寻求医生等专业人士的意见，他们能够提供更为精确的医学解释和意见。

2. 聚焦免责条款的提示和说明义务

如果确认了所患疾病属于先天性疾病，则可以免责条款的效力为突破口，不管是线上或是线下投保，若保险公司在投保时没有对先天性疾病免责的条款进行提升和说明，那免责条款不产生效力，保险公司仍应承担相应的保险责任。

在多数情况下，通过以上两个角度的分析，可以有效地应对保险公司的拒赔，并争取到应有的保障权益。若遇到情况较为复杂的个案，建议咨询专业人士进行详细地分析和处理，以确保问题得到全面、准确地解决。