《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称《新规》），新规将重大疾病病种数量由25种扩展到28种，新增的三项重疾包含了严重克罗恩病。

克罗恩病（Crohn's disease）是一种累及肠壁全层的慢性炎症性疾病，其具有极高的并发症发生率，特别是穿透性病变可导致腹腔脓肿和肠瘘（包括肠外瘘和肠内瘘）的形成。这种复杂的并发症不仅显著增加了治疗难度和医疗费用，还直接威胁患者的生命。研究表明，大约1/3的克罗恩病患者在其一生中可能出现肠瘘或肛瘘，美国的研究数据显示，发病10年和20年后，肠瘘及肛瘘的累及风险分别高达33%和50%。

（来源：炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京））

（市面上保险合同关于严重克罗恩病的约定基本一致）

通过以上条款可看出，保险公司对克罗恩病的赔付有着严格的标准，主要体现在以下两个方面：

• 1个确诊条件：病理组织学变化，明确诊断为克罗恩病

• 2个并发症条件：形成瘘管+肠梗阻/形成瘘管+肠穿孔

这些条件表明，单纯的被确诊为严重克罗恩病并不足以获得重大疾病保险的赔付，还需形成肠瘘并伴随严重的并发症，方能满足理赔标准，也因这样的标准时常引起理赔纠纷，保险公司多以被保险人未形成瘘管，未达理赔标准为由拒赔。

• 医学上，瘘管与其他并发症具有独立性

保险公司将瘘管、肠梗阻、肠穿孔这些并发症看作是彼此关联的条件，认为瘘管必须与其他并发症共同存在，才能达到理赔标准。然而，在医学上这些并发症是独立的。

瘘管、肠梗阻和肠穿孔虽然都可能是克罗恩病的并发症，但它们并非互为因果关系。不能将肠梗阻或肠穿孔理解为因瘘管形成后所造成的一种症状。许多患者在没有形成瘘管的情况下，也可能因为肠梗阻或肠穿孔面临生命危险，甚至需要接受复杂的外科手术。因此，仅仅以瘘管是否形成作为理赔标准，忽视了患者病情的实际严重性。

主张限制条件无效：保险公司提出的克罗恩病需伴随瘘管形成、肠梗阻或肠穿孔的理赔条件是对疾病发展进程和治疗结果的限制，而非对重大疾病内容的解释。理赔应以病理诊断和专业医生的诊断为准，不应以疾病发展的阶段或结果为标准。该限制条件属于免除保险人责任、加重被保险人责任的情形，违反《保险法》第十九条规定，应认定为无效条款。

主张违反《健康保险管理办法》相关规定：结合自身实际情况主张自身经医院根据通行的医学标准明确诊断为严重克罗恩病，并进行手术治疗，治疗过程显然已表现出所患疾病的严重性，也符合普通大众关于疾病严重程度的认知。根据《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司以我们所患克罗恩病的诊断结果与其保险条款中约定不符拒绝给付保险金，不能成立。