但是,并非所有“带病投保”的都该拒赔。最有代表性的不该拒赔的“带病投保”情形有如下几种:
下面结案法院判决案例,来分析上述5种“带病投保”为什么不应拒赔。
保险公司明知被保险人带病仍承保
与本案例类似的情况还包括保险人丧失合同解除权的情形。比如:保险公司自知道解除事由之日起,超过30天不行使合同解除权消灭的规定。根据《保险法司法解释(二)》第8条的规定,保险人拒绝赔偿的前提是有效解除合同。如果保险公司已经知道被保险人带病投保,未履行告知义务,超过30日保险公司的合同解除权已经消灭,保险公司对不利的法律后果不仅不再具有解除权,而且应按照合同约定履行给付保险金的义务。
所谓的“病”并未列示在询问事项中
2005年8月,持有寿险保单的周某因病住院经抢救无效而身亡。其女赵某向保险公司索赔,保险公司以周某没有履行告知义务为由拒绝赔偿,因为周某多年前即患有自身免疫性溶血性贫血。
投保人的告知义务限于保险人(保险公司)询问的范围和内容,当事人对询问的范围和内容有争议的,由保险人负责举证,本案中询问范围和内容未包含“免疫性溶血性贫血”,因此,即便周某投保前已患有该疾病,故保险公司主张周某在投保时故意未尽如实告知义务而拒赔也不能成立。
不足以影响承保决定的“病”
虽然本案法院的判决支持了原告,即投保人未如实告知的事项,必须足以变更或减少保险人对于风险的估计,方能视为重要事项,才能成为解除合同并免除保险人责任的原因,但小编还是建议大家在实际投保时,针对询问的事项还是应该如实告知,以免带来不必要的纠纷。
投保人“不明知”的“病”
保险公司以周某投保时已患有糖尿病、高血压病,在投保时未履行如实告知义务,严重影响了保险公司的承保决定为由,解除保险合同并不承担保险责任。
法院认为:投保人应如实告知的内容,是其在投保时明知的有关情况。本案中,周某投保前的体检报告上虽显示相关检测指标有偏高状况,但因检测指标偏高可能存在多种诱因,并非唯一指向已患有相关疾病,即便指标偏高,也无法认定周某在投保时已经得知患有高血压病、糖尿病。
周某在体检后,并未对相关指标偏高的状况予以关注,其饮食习惯甚至与相关疾病的控制和治疗背道而驰,直至到医院就诊。可见,其在就诊前并不认为自身已患有相关疾病。投保人的故意未履行如实告知义务,强调的是投保人的主观心态,在其自身都未认为已患相关疾病的情况下,很难认定其在投保时故意隐瞒相关情况,即保险公司的拒赔理由难以成立。
[解读]
原告在投保时未告知相关体检指标偏高,可以认定系重大过失。保险公司未能举证证明糖尿病或高血压与脑膜瘤的发生具有医学上的因果关系或重大影响,保险公司虽可以解除合同,但应当对合同解除前发生的保险事故承担给付保险金的责任。
按要求进行体检,但未查出有病。
李某则认为,在正式签订保险合同之前,保险公司的核保人员将女儿带到了定点医院进行体检,整个过程都是按保险公司规定程序进行的,并不存在欺诈和作弊的可能。而且,女儿生前也没有什么病态反应,自己根本不知道她患有先天性心脏病,保险公司称未履行如实告知义务并无道理。法院认定,保险公司应承担赔付责任。
保险公司认为投保人故意隐瞒病情,需举证证明投保人在投保时已经知道被保险人得病,本案中,保险公司主张李某知道女儿患病,应提供证据,但保险公司未能提供。从医学理论上说,幼儿患有先天性心脏病未必都有明显症状,被保险人投保前在保险公司指定的医院按照规定程序进行了体检,因体检偏差导致的风险应由保险公司承担。
理赔启示
保险合同的一个重要原则就是最大诚信原则。保险公司“宽进严出”,并不符合诚信原则。投保人或被保险人同样要诚实守信,投保人在投保时务必诚实守信,如实告知病史,不可抱有侥幸心理。如若自己并没有刻意隐瞒,又被保险公司以未如实告知拒赔,这种情况也不要轻易放弃,可以在第一时间请专业人士帮你分析,是否属于合理拒赔,以及有无索赔机会。
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