保险行业资源门户网站

  1. 首页
  2. 专栏
  3. 理赔帮
  4. 正文

“带病投保”也能赔?这5种情况好像真的可以赔!

  • 2019年08月04日
  • 22:50
  • 来源:公众号理赔帮
  • 作者:
目前人身险拒赔案例中,有七成以上的拒赔原因是带病投保。究其原因,既有保险公司核保不严的责任,也有投保人不诚信的原因。

但是,并非所有带病投保的都该拒赔。最有代表性的不该拒赔的“带病投保”情形有如下几种:

1、保险公司明知被保险人带病仍承保
2、所谓的“病”并未列示在询问事项中
3、不足以影响承保决定的“病”
4、投保人“不明知”的“病”
5、投保前按要求体检,但未查出有病。

下面结案法院判决案例,来分析上述5种“带病投保”为什么不应拒赔。

不应拒赔情形 1

保险公司明知被保险人带病仍承保

[案例]
王某某向某人寿保险公司投保了一份重疾险,9个月之后,王某某被诊断为甲状腺乳头状癌。保险公司认为王某某带病投保,作出解除合同并拒赔决定。
法院认为:虽然王某某在投保时患病,且在填写《投保单》时没有向保险公司如实告知,但根据王某某提交的录音证据显示,王某某在投保时已向保险公司的保险业务员提交了出院记录等材料,该出院记录明确载明王某某的入院诊断病情为冠心病等,故法院认定王某某主观上没有向保险公司隐瞒病情的故意,并无不当。保险公司在收到王某某的出院记录时,即已知道王某某患有冠心病的事实
在此情况下,保险公司仍与王某某签订《保险合同》,根据保险法第16条第6款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定,保险公司解除涉案的保险合同于法无据,王某某要求保险公司继续履行保险合同、支付保险金,具有事实和法律依据。
[解读]
根据最大诚信原则以及禁反言规则,保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由解除合同的,人民法院一般不予支持。

与本案例类似的情况还包括保险人丧失合同解除权的情形。比如:保险公司自知道解除事由之日起,超过30天不行使合同解除权消灭的规定。根据《保险法司法解释(二)》第8条的规定,保险人拒绝赔偿的前提是有效解除合同。如果保险公司已经知道被保险人带病投保,未履行告知义务,超过30日保险公司的合同解除权已经消灭,保险公司对不利的法律后果不仅不再具有解除权,而且应按照合同约定履行给付保险金的义务

不应拒赔情形2

所谓的“病”并未列示在询问事项中

[案例]

2005年8月,持有寿险保单的周某因病住院经抢救无效而身亡。其女赵某向保险公司索赔,保险公司以周某没有履行告知义务为由拒绝赔偿,因为周某多年前即患有自身免疫性溶血性贫血

赵某称其母亲在投保时,已经履行了如实告知义务,对投保单上列明的告知事项均进行了填写。法院最终认定,虽然周某投保前已患病,但该病不属于投保单上告知事项列明的病因,保险公司应负赔偿责任。

[解读]

投保人的告知义务限于保险人(保险公司)询问的范围和内容,当事人对询问的范围和内容有争议的,由保险人负责举证,本案中询问范围和内容未包含免疫性溶血性贫血”,因此,即便周某投保前已患有该疾病,故保险公司主张周某在投保时故意未尽如实告知义务而拒赔也不能成立。

不应拒赔情形3

不足以影响承保决定的“病”

[案例]
张某某投保了终身寿险和两全保险,张某某死亡后,保险公司查出张某某在投保前曾有到医院诊断的事实,故意隐瞒了病情而拒赔。
法院认为:保险公司认为自己应该免责的理由是投保人未尽如实告知义务,其依据是保险法第16条“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。...”。所谓告知义务,是指在订立合同时,投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人,保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此,并非所有询问的事实都是重要的事实,即此类事项虽经询问,投保人未如实告知,必须变更或减少保险人对于风险的估计,方能视为重要事项,才能解除合同并免除保险人的责任。
本案中,尽管投保人张某某隐瞒了自己曾到医院诊断的事实,但不能据此推断张某某患有严重疾病,现有的证据也不能证明其患有严重疾病,因此无法认定张某某隐瞒曾到医院诊断的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。况且,由于医院门诊未确诊病因,也无法证明与张某某的死因有直接关系,因此,法院判决支持了原告的诉请,保险公司应支付死亡保险金。
[解读]
法律法规及司法解释对如何认定“足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率”并未作明确规定。本案审理法院认为,被保险人张某某投保前虽然门诊经历,但门诊没有确诊为何种疾病,因此认为不会变更或减少保险人对于风险的估计,不属于“重要事项”,从而不支持保险人据此解除保险合同并免除保险责任。

虽然本案法院的判决支持了原告,即投保人未如实告知的事项,必须足以变更或减少保险人对于风险的估计,方能视为重要事项,才能成为解除合同并免除保险人责任的原因,但小编还是建议大家在实际投保时,针对询问的事项还是应该如实告知,以免带来不必要的纠纷

不应拒赔情形4

投保人“不明知”的“病”

[案例]
2015年3月,周某为自己投保了一份重大疾病保险。2015年12月,周某被发现存在脑膜瘤。并于同年行神经导航下左颞开颅肿瘤切除术,经病理诊断为颞部非典型脑膜瘤(WHO II级)。

保险公司以周某投保时已患有糖尿病、高血压病,在投保时未履行如实告知义务,严重影响了保险公司的承保决定为由,解除保险合同并不承担保险责任。

法院认为:投保人应如实告知的内容,是其在投保时明知的有关情况。本案中,周某投保前的体检报告上虽显示相关检测指标有偏高状况,但因检测指标偏高可能存在多种诱因,并非唯一指向已患有相关疾病,即便指标偏高,也无法认定周某在投保时已经得知患有高血压病、糖尿病

周某在体检后,并未对相关指标偏高的状况予以关注,其饮食习惯甚至与相关疾病的控制和治疗背道而驰,直至到医院就诊。可见,其在就诊前并不认为自身已患有相关疾病。投保人的故意未履行如实告知义务,强调的是投保人的主观心态,在其自身都未认为已患相关疾病的情况下,很难认定其在投保时故意隐瞒相关情况,即保险公司的拒赔理由难以成立。

[解读]

投保人履行如实告知义务是保险法最大诚信原则的要求,因重大过失的行为人欠缺一般人所应有的最起码的注意,其漠不关心的态度已达到极致,从而与故意的心理状态在客观的外在行为表现上的界限模糊。
投保人故意还是重大过失未履行如实告知义务,是审判实践中的难点,往往也是案件的争议焦点,需结合具体案件事实分析。具体到本案例,周某对体检结论显示的相关指标偏高表现出一种不在意和听之任之的状态,未认识到相关疾病的重要性,在没有医院明确诊断患有高血压、糖尿病的情况下,不能认定其在投保前已经知道或怀疑患有相关疾病且故意未履行如实告知义务

原告在投保时未告知相关体检指标偏高,可以认定系重大过失。保险公司未能举证证明糖尿病或高血压与脑膜瘤的发生具有医学上的因果关系或重大影响,保险公司虽可以解除合同,但应当对合同解除前发生的保险事故承担给付保险金的责任。

不应拒赔情形5

按要求进行体检,但未查出有病。

[案例]
李某于2012年12月为女儿苗苗购买了一份重大疾病保险。2013年3月苗苗因先天性心脏病发作抢救无效身亡。保险公司认为李某的女儿在投保时患有先天性心脏病,李某事先一定知道此事,却未如实告知,因而拒赔。

李某则认为,在正式签订保险合同之前,保险公司的核保人员将女儿带到了定点医院进行体检,整个过程都是按保险公司规定程序进行的,并不存在欺诈和作弊的可能。而且,女儿生前也没有什么病态反应,自己根本不知道她患有先天性心脏病,保险公司称未履行如实告知义务并无道理。法院认定,保险公司应承担赔付责任。

[解读]

保险公司认为投保人故意隐瞒病情,需举证证明投保人在投保时已经知道被保险人得病,本案中,保险公司主张李某知道女儿患病,应提供证据,但保险公司未能提供。从医学理论上说,幼儿患有先天性心脏病未必都有明显症状,被保险人投保前在保险公司指定的医院按照规定程序进行了体检,因体检偏差导致的风险应由保险公司承担

理赔启示

保险合同的一个重要原则就是最大诚信原则。保险公司“宽进严出”,并不符合诚信原则。投保人或被保险人同样要诚实守信,投保人在投保时务必诚实守信,如实告知病史,不可抱有侥幸心理。如若自己并没有刻意隐瞒,又被保险公司以未如实告知拒赔,这种情况也不要轻易放弃,可以在第一时间请专业人士帮你分析,是否属于合理拒赔,以及有无索赔机会。

阅读排行榜

  1. 1

    患克罗恩病,被指不够严重并拒赔,法院这样判!

  2. 2

    是否属“猝死”起争议致拒赔50万,法院:应当赔!

  3. 3

    做了“肾上腺手术”还被拒赔,限定手术原因的条件是否合理?

  4. 4

    患再生障碍性贫血,因个别数值不符被拒赔,合理吗?

  5. 5

    “先天性疾病”拒赔纠纷,为何法院支持赔?——聚焦“提示说明义务”

  6. 6

    确诊溃疡性结肠炎,保险公司:治疗方式不对,拒赔!法院这样判!

  7. 7

    被诊断为重度睡眠呼吸暂停综合征,为何还是理赔不了?

  8. 8

    治疗膝关节被指“矫正手术”,医疗险拒赔,法院,赔!

  9. 9

    线粒体脑肌病引发癫痫,以遗传性疾病由拒赔,起诉后调解获赔42.5万!

  10. 10

    盘点意外险理赔的“无证驾驶”拒赔情形,哪些能获赔?

推荐阅读

  1. 1

    华泰人寿高管变阵!友邦三员大将转会郑少玮拟任总经理即将赴任业内预计华泰个险开启“友邦化”

  2. 2

    金融监管总局开年八大任务:报行合一、新能源车险、利差损一个都不能少

  3. 3

    53岁杨明刚已任中国太平党委委员,有望出任副总经理

  4. 4

    非上市险企去年业绩盘点:保险业务收入现正增长产寿险业绩分化

  5. 5

    春节前夕保险高管频繁变阵

  6. 6

    金融监管总局印发通知要求全力做好防汛救灾保险赔付及预赔工作

  7. 7

    31人死亡!银川烧烤店爆炸事故已排查部分承保情况,预估保险赔付超1400万元

  8. 8

    中国银保监会发布《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》

  9. 9

    国内首家批发保险经纪公司来了,保险中介未来将走向何方?

  10. 10

    比亚迪后又一科技巨头拿下财险牌照:车险市场群狼已至,真正的颠覆要开始了?

关注我们