而我们今天要分享的就案例，就是因不能完全符合条款定义的标准被拒赔而引起的官司。

阅读本文你将学到以下知识

2、未对限缩性条款尽到说明义务，保险人的赔付义务能免除吗？

3、免责性限缩条款的效力如何认定及法律后果？

案件基本情况

阿华是某快递公司员工，去年公司为员工购买了团体重疾险，作为员工福利，员工也可以为自己的亲属购买该重疾险，于是，阿华便给母亲H女士也投了一份，保险合同从2018年8月11日开始生效，重疾保险金额10万元。合同中罗列了数十种重大疾病，良性脑肿瘤便是其中的一种。

2019年2月，H女士到医院检查出“良性脑肿瘤”，并需住院手术治疗，当时医生并没有建议她采用传统的开颅手术，而是选择风险较低的穿刺术进行治疗。整个治疗花了十余万元。

术后，阿华拿着保险单找保险公司理赔，遭保险公司拒赔，理由是其母亲H女士做的不是开颅手术，与保险条款要求不符。

争议焦点

本案双方当事人争议的焦点在于原告H女士在医院做的脑肿瘤穿刺手术是否属于保险合同中的“重大疾病”。由于保险公司在合同中对“开颅手术”的范围进行了较临床医学上的含义更为狭窄的限定，因此，如何认定本案中涉及的医学术语的范围是本案的关键。

法庭审理

虽H女士所患属于“良性脑肿瘤”，但并不符合本案保险相关条款后段部份：并须满足下列至少一项条件：(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部份切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤的放射治疗，脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。因此不属于保险人赔付保险金的责任范围。

原告则认为：

重疾险条款第XX条属于免责条款，被告未对免责条款履行提示说明义务，因此免责部分条款对原告不生效力。

因现代医学对于前交通动脉瘤的治疗方式，早已经从上世纪九十年代进行了改变，已经彻底摒弃了开脑摘除瘤体的方式，而采用了对人体损伤更为小、恢复更快的方式，即颅内动脉瘤拴塞术等微创方式。

因此，若以开颅手术或者放射性治疗用以定义良性脑肿瘤的话，显然是限缩了良性脑肿瘤的定义，减轻了保险人的赔偿责任，因此该限定治疗方式的条款属于免责条款，应当根据保险法的规定，履行提示和说明义务。

本案中，保险公司对该条款未作出足以引起投保人注意的提示，更没有以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，以此不可以限定治疗方式的定义来依据被告的说法来定义良性脑肿瘤的定义，而应当按照通常医学理解——即脑部被确诊有肿瘤产生即可。

本案重疾险相关条款第违反了法律法规的禁止性规定，应属无效。

理赔启示

本案最终原告获得了赔付，但并非所有保险条款的限缩性免责条款都会无效，对于购买保险的广大消费者来讲，保险合同中关于医学定义的约定是事关能不能获得保险赔付的重要事项，在投保前还是有必要花费时间搞清楚有关的含义和具体约定内容。