“因拒赔起诉保险公司，如果一审败诉，继续上诉二审改判机会大不大？”

据查询统计，在11842件人身保险纠纷案件，原告作为上诉人的二审判决中，改判数为1614件，改判率为13.63%。从大数据分析来看，人身险类案件二审改判比例并不高。

虽然整体改判比例不乐观，但不代表个例没有“逆转”的机会。

今天，我们就跟大家分享一个这样的案例，原告一审败诉，二审实现全面改判，成功获得保险赔偿。

本文主要知识点：

1.什么是商事思维与民事思维？

2.投保人在《投保书》签名是否等于保险人对条款全部内容尽到了提示说明义务？

3.保险人未就免责条款尽到提示说明义务的法律后果？

01  法院查明的事实

• 2017年8月，经由保险业务员推销，家住湖北武汉的易女士（化名）以女儿小成（化名）为被保险人在某保险公司（下文简称“保险公司“）投保人身保险，重疾险保额15万元，附加医疗险。

• 2018年6月11日，小成因发现血小板减少在武汉某医院住院治疗。易女士作为小成法定代理人向保险公司申请理赔，该公司于2018年7月2日赔付医疗保险项下保险金4082.83元。

• 2018年8月，小成再次住院，出院诊断为再生障碍性贫血（重症）。

• 2018年9月，易女士向保险公司申请重疾险理赔。

• 2018年10月，保险公司经调查发现:2017年4月28日（投保前），小成在武汉市某医院行全血检查,临床诊断为急性支气管炎，血小板计数62(参考值100-300 10^9/L)。保险公司以小成在投保之前存在检查异常，属于投保时未如实告知为由，解除保险合同，并不退还保费，不承担本次重疾险赔付责任。

02  一审裁判要旨

被告保险公司辩称：

1、被保险人在投保前即有多次血象检查异常，但投保时未如实告知。且未告知事项与本次事故有重大关联，严重影响我公司的承保决定，故我公司有权解除保险合同并拒付保险金。

2、《重大疾病保险条款》 第11条“重型再生障碍性贫血"约定，因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血，中性粒细胞减少及血小板减少，须满足下列全部条件:

根据本次事故病例，本次事故尚未达到重疾保险金给付标准。综上,小成的诉讼请求无事实根据及法律依据，应当依法予以驳回。

一审法院认为：

被告保险公司向法院提交了《投保提示书》《人身保险投保书(电子版)》，易女士作为具有完全民事行为能力人亦有一定的社会阅历和认知能力，其在上述材料上签名，应是在阅读并知悉上述内容后才签名，并应当知道在签名后所应承担的法律后果。

因此,易女士签名的行为应视为对《投保提示书》《人身保险投保书(电子版)》全部内容的认可，由此可以证明保险公司就小成的相关事项对易女士进行了询问并经易女士书面确认；亦可证明保险公司对保险条款进行了说明，尤其对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了提示和明确说明。

小成投保之前多次检查出异常，易女士作为小成之母，应当知道小成进行过上述检查；按普通公众认知，亦应当知道小成存在血小板减少这一检查结果异常。

易女士在投保时在就小成是否进行过门诊的检查、是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常等均作否定回答，由此可以认定易女士未向保险公司如实告知小成的检查及结果异常情况。

易女士的这一行为，足以影响保险公司是否同意承保及提高保险费率，故依据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的保险人有权解除合同”的规定，保险公司有权解除上述保险合同。故保险公司无需向小成赔付保险金。

一审法院驳回小成的全部诉讼请求。

03 复盘与推演

收到一审判决书后，易女士通过网络找到理赔帮，在了解案情及查阅相关案件资料后，我们进行了以下的分析：

一审败诉的原因是什么？

关键原因是关于“易女士是否未如实告知”以及“保险公司是否尽到提示和明确说明义务”的事实认定对原告很不利，而导致该不利局面的与原告举证不足和抗辩不力不无关系。

注：一审易女士并没有委托专业的保险律师代理该案件，而她自己对法律的认知也有限，所以与诉讼经验丰富的被告代理人交锋难以占到便宜。

为什么这么说？

1.针对该案“是否未如实告知”，勾选由业务员操作，投保时业务员也未对健康告知内容进行询问，一审法院认定易女士在电子投保单上进行了签字，签字行为意味着其对电子投保单上的全部内容的认可，即说明保险公司尽到询问和提示义务，实际上是具有抗辩空间的。

2.易女士在明知女儿小成检查结果异常的情况下，在保险公司询问的时候，作出背离现实情况的选择，构成故意未履行如实告知义务，那么该检查异常在医学上是否就一定代表着健康异常，身体健康状态下有没有可能也检查出这种情况？

3.“是否达到重疾标准？”虽然小成的病历材料不能够符合全部附加条件，但是多份病历材料均能体现是同一种疾病，从临床表现上看病情也十分严重，另外，合同中约定的该疾病附加条件，并没有字体加粗等方式的显著提示。

二审有无机会？

从判决书内容不难看出，一审判决采用的是典型的商事思维，按照商事合同的观点，合同的主体，一律平等，法院一视同仁，以同样的标准要求合同各方。即以同样的标准对投保人和被保险人，按照商事合同的逻辑，在未尽如实告知义务的判断上，对被保险人是非常不利的。

因为保险公司的投保单里一定有种类繁多的提问，只要投保单上出现了被保险人的签字，则无论问卷的答案是谁勾选的，问题是否实际询问过，被保险人都会被评价为已经知晓，而这点在本案中是尤为致命的。

典型的就是银行的信用卡合同，一种字号比保险合同还小，从填写到提交，基本除了提醒你抄写和签字外，一定不会提醒你其他任何一句措辞的文本，只要你签了字，你就要受到整份合同的约束。也几乎没有听说过哪一份裁判以银行的合同是格式合同，未尽提示义务损害了持卡人的利益为由而认定合同或者合同条款无效的。

与之形成鲜明对比的是民事合同的观点，其出发点是被保险人一方在保险合同中处于极度弱势地位，法律必须介入、干预，给予被保险人更多的保护，以使得他们不被“欺负”。

相应的规定是保险公司有义务在订立保险合同的时候，对被保险人一方进行解释，即便是可以要求投保人履行告知义务，也要以保险公司进行明确的询问为前提，没询问不行，询问不明确也不行，在是否询问以及询问的范围产生争议的时候，保险公司还需对询问的范围进行举证，真假不明时的疑点利益，同样归于被保险人一方。

回归到本案，如果对关键事实的判断思维从商事思维引导到民事思维，则赋予保险公司更多的举证义务，对认定保险公司是否有尽到说明或提示义务将对被保险人更有利。

而从合同性质上来讲，本案也适用民事思维，加上新证据的补充，想要通过二审扳回来便有较大希望。

易女士决定上诉，并委托了理赔帮入驻律师罗律师代理该案二审。

04  二审改判

二审期间，上诉人向法院提交了两份证据。

证据一、第三人检验报告单，拟证明正常身体健康人员在发烧感冒时，血小板也会降低，投保人仅依靠门诊病历无法得知上诉人患有再生障碍性贫血。

证据二、网上问诊记录，拟证明小成病情已经达到必须进行造血干细胞移植，符合重疾的理赔条件。

同时，上诉人对一审查明事实有以下异议:

1、易女士做否定勾选以及“已明确说明等进行了提示”与事实不符。该否定勾选并不是易女士作出。而是系保险业务员使用易孟女士手机勾选，易女士只进行了电子签名。整个购买保险的行为并无纸质材料。保险公司在投保过程中并未对免责条款和合同解除条款进行明确的说明和提示。

2、对“《保险条款》中“明确说明与如实告知'”部分，虽对条款内容没有异议，但是认为整个条款内容在签订保险合同时没有向投保人出示过。

被上诉人保险公司称：“会对投保人每条进行逐条询问和勾选，然后根据投保人所选择的险种，出示手机上的电子档保单，要求投保人阅读对应的保险条款。阅读完毕以后,投保人需要进行勾选以后才能进行下一步。至于投保人是否真的进行了阅读，我们没有办法进行判断”。“只有勾选“同意,已阅读条款' 这一选项才能进行下一步缴费环节”。

保险公司称“确实是业务员勾选的，但是在勾选的过程中都逐一告知了投保人，严格按照公司业务流程处理的”。

二审法院认为：

本案中，保险公司以投保人易女士未如实告知被保险人小成存在有影响承保的健康状况为由，解除保险合同、拒绝赔付保险金。“健康告知”项下询问均为否定勾选，并在《投保书(电子版)》中签字。

但案涉投保书系以电子形式投保。在二审庭审时，保险公司认可投保书内容确系保险代理人进行勾选；且电子投保书只有勾选“同意，已阅读条款”这一选项才能进行下一步缴费环节。

虽然保险公司陈述保险代理人在勾选的过程中严格按照公司业务流程逐一告知了投保人，但并未就此提交证据。

投保人易女士虽在《人身保险投保书(电子版)》上进行了签名。但上述内容仅表示易女士确认合同内容，系其对合同内容认知情况的表示，并不能证明保险人代理人就其勾选的内容对投保人易女士进行过询问或说明，以使得投保人能够履行如实告知义务。

投保人对合同内容是否清楚，反映的是投保人对合同条款法律后果的认知。而保险人询问的内容，则是被保险人如实告知的基础。被保险人告知的情况真实与否，直接影响保险人是否订立保险合同、是否有权解除保险合同的法律后果。

现保险公司提交的证据不足以证明其就相关情况和内容对投保人进行过询问，即便前述就合同内容认知情况的表述和签名确系投保人所为，保险公司也无权解除保险合同。

保险公司ー审中抗辩的关于根据《重大疾病保险条款》第六项“重大疾病释义”第11条,“重型再生障碍性贫血” 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，须满足下列全部条件:(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;(2)外周血象须具备以下三项条件:1中性粒细胞绝对值《0.5x10^9/L,2网织红细胞《1%、3血小板绝对值く20x10^9/L,本次事故尚未达到重疾保险金给付标准的问题。

保险公司陈述的前述内容确载于 《重大疾病保险条款》中，但仅“重型再生障碍性贫血”九字较其他文字以加黑加粗的形式作出提示，其他内容并未以足以引起注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”;第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

本案就小成是否构成“重型再生障碍性贫血”产生争议，鉴于保险公司作为保险人未以足以引起投保人注意的文字、字体，符号或者其他明显标志提示重型再生障碍性贫血定义的内容及需要满足的条件,“重型再生障碍性贫血”应当按照通常理解予以解释。

医院诊断小成系再生障碍性贫血(重型)，符合普通人通常理解意义上的“重型再生障碍性贫血”。保险公司应当按照合同约定承担保险责任，向小成给付保险金150000元。综上所述，上诉人的上诉请求，应予支持。

一审判决认定事实不清，适用法律不当,本院依法予以纠正。最终，二审法院判决撤销一审判决；保险公司向小成给付保险金150000元；一审、二审案件受理费由保险公司承担。

05  案例启示

一个最终形成诉讼的保险纠纷，本身肯定是有争议的，而且是争议不可调和的产物。

个案的结果，或输，或赢，输有输的原因，赢有赢的理由。即便本案一审，其判决也有足够的合理性。

本案一二审判决的不同，分歧点是对保险合同性质判断的不同，也就是我们通常所说的保险合同是民事合同还是商事合同。

虽然经过一波三折，易女士获得了改判，并且收到了保险公司支付的保险金，但是就如文章开头数据分析所示，如若一审败诉，二审能改判不是件容易的事，即便同类似的案件，二审能不能赢，答案也是不一定，个案情况千差万别。

毕竟诉讼是一个不可逆的过程，只要判决出了，哪怕还没有生效，都会对之后的处理产生不可预料的影响。一审的重要性是不言自明的，像重视赔款数字一样重视一审，切勿盲目起诉。

最后，还得感谢本案代理律师罗律师的辛苦付出，以及主动对委托人减免律师费的善举。

也祝小成小朋友健康成长