重疾险类合同在生效的等待期内，即使发生保险事故，保险公司也不承担赔偿责任。

这一期间的设置是为了防范道德风险而设置的，目的是防止投保人明知自己将要发生保险事故，而马上投保以获得保险赔偿的行为，也就是防止“带病投保”“逆选择”。

虽然，大部分人都能认同和理解等待期的设置，但因为等待期原因产生的保险理赔纠纷仍不少见，最常见的是等待期内发生疑似或未确诊的疾病，等待期后确诊，保险公司以等待期发病为由拒赔。

那么，到底怎样算是等待期内发生的保险事故？它的界定标准又是什么？我们不妨结案下面这个案例来看看。

01 基本案情

• 原告（被上诉人）：武女士、马某某

• 被告（上诉人）：某保险公司

• 2019年3月31日，投保人原告武女士在被告处为被保险人（马女士女儿）原告马某某投保了终身寿险，附加投保重大疾病保险，基本保险金额40万元，重疾险等待期为90天，即等待期自 2019年3月31日至2019年6月29日。

• 被保险人马某某于2019年6月17日至6月24日在北京大学口腔医院住院治疗，病理诊断为(右腮腺)梭形细胞间叶源性肿瘤伴肌源性分化，细胞生长活跃，不排外低度恶性，建议进一步会诊，临床诊断为右颞下窝颅底肿物。

• 2019年6月28日，北京大学第三医院病理会诊报告，病理诊断为(右腮腺)结合临床特点、形态及免疫组化，符合横纹肌肉瘤-胚胎型可能性大，下面标注此报告只对此样本负责，仅供临床参考。

• 2019年7月2日至2019年8月1日，马某某在北京大学第一医院住院治疗，,2019年7月2日北京大学第一医院结合体格检查、北京大学口腔医院病理诊断、北京大学第三医院病理诊断，初步诊断横纹肌肉瘤-胚胎型，2019年8月1日，北京大学第一医院出院诊断“右侧颌面部横纹肌肉瘤-胚胎型”。

• 出院后，武女士向保险公司申请重大疾病保险理赔，保险公司认为被保险人马某某首次患病及确诊时间为6月28日，属于等待期内发生重大疾病，作拒赔处理。

02案件焦点

被保险人的横纹肌肉瘤-胚胎型确诊时间。即“初次发生”的界定标准是什么？被保险人等待期内的诊断是否达到该标准？是否属于等待期内出险？

03法院裁判

一审法院认为：

原告马某某在北京大学口腔医院住院治疗，没有横纹肌肉瘤一胚胎型的诊断。2019年6月28日，北京大学第三医院病理会诊报告，病理诊断为(右腮腺)结合临床特点、形态及免疫组化，符合横纹肌肉瘤-胚胎型可能性大，下面标注此报告只对此样本负责，仅供临床参考，该诊断属于病理诊断，且不明确，没有临床诊断。被告主张2019年6月28日为原告马某某横纹肌肉瘤-胚胎型确诊时间不能成立。

原告马某某于2019年7月2日至2019年8月1日在北京大学第一医院住院治疗，入院诊断横纹肌肉瘤-胚胎型，属于初步诊断，2019年8月1日出院诊断横纹肌肉瘤-胚胎型。2019年7月2日已经超过保险合同约定等待期，可以认定原告马某某的横纹肌肉瘤胚胎型在等待期后确诊。被告应当按照保险合同约定赔偿原告马某某保险金40万元。

二审法院认为：

上诉人保险公司主张2019年6月28日北京大学第三医院病理会诊报告出具的时间即为确诊时间，但双方签订的保险合同中，对恶性肿瘤的释意为“······经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的统计分类》(ICD-10)的·······》，从该释义内容不能推论出上诉人主张的确诊时间应当以病理诊断时间为准的结论，故对上诉人提出的上诉主张，因无事实和法律依据，本院不予支持。原审判决并无不当,应予维持。

最终二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

04案例评析

从本案情况来看，本案争议焦点唯一而明确，即原告在合同等待期90天内病理诊断为(右腮腺)结合临床特点、形态及免疫组化,符合横纹肌肉瘤-胚胎型可能性大是否属于“横纹肌肉瘤-胚胎型”的初次发生。

从保险合同的重大疾病定义来看，重大疾病是指被保险人初次发生符合“7重大疾病释义”定义的疾病，或初次接受符合“重大疾病释义”的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断....

综上所述，被保险人在等待期内在医院检查时，虽然对于其病情有所推测，但没有确诊；依照保险合同的定义来看，更达不到“该疾病或手术应当由专科医生明确诊断”的界定标准，所以，不能被认定为被保险人在等待期内确诊“横纹肌肉瘤-胚胎型”疾病。

2019年7月2日入院初步诊断为横纹肌肉瘤-胚胎型。在北京大学第一医院病历记录出院记录中诊疗经过描述，入院后完善血常规等系列检查，病理结果回报横纹肌肉瘤，胚胎型、影像学检查、临床诊断等，出院诊断为右侧颌面部横纹肌肉瘤-胚胎型，高危等。

2019年8月1日，出具北京大学第一医院疾病诊断书，最后确诊为右侧颌面部横纹肌肉瘤-胚胎型，无论是7月2日还是出院时间8月1日，均已超出合同等待期，本案出险情况符合合同约定，被告保险公司应当承担赔偿责任。

保险合同的签订要求双方讲究诚信，签订保险合同时投保人趁自己身体好的时候就投保，就会尽早获得依法保障。

对于购买保险的广大客户来讲，保险合同中等待期的约定是事关能不能获得保险赔偿的重要事项，在投保前还是有必要花费时间搞清楚有关等待期的含义和具体约定内容。

本案经过两级法院审理，法院认为本案证据不能证实原告在等待期内就诊属于初次发生重大疾病，判决被告保险公司赔偿原告约定保险金合理、合法。