01

保险公司拒赔的理由主要有两个：

第一，原告在理赔时提供的居民死亡医学证明书载明猝死，不属于意外伤害保险条款中关于意外伤害的定义，因此不属于保险责任范围。

第二，原告提供的司法鉴定意见书中载明无法明确死因，如需明确死因，建议尸体解剖，但原告没有进行尸体解剖，故事故原因无法查明的责任在于原告，而不在于被告。

02

针对被告的辩称，原告表示：

首先，原告清楚猝死的原因是交通事故就医无效死亡。

其次，原告提供了交通事故认定书、户口注销证明等证明死者死亡的原因是交通事故导致，不存在事故原因不能查明。

另外，保险合同里面没有约定原告要进行尸检的义务，尸检也不是明确死因的唯一方式，即便没有尸检，死亡原因没有查明不是由原告导致的，是由被告导致的。

03

本案的争议焦点在于导致被保险人猝死的直接原因是否达到保险公司意外伤害险的赔付条件。

04

虽居民死亡医学证明书载明系猝死，但尚某死亡外在表现系因发生交通事故而死亡。现被告未能提供证据证明被保险人尚某生前确有内在疾病以及尚某发生交通事故时亦系疾病发作，故尚某的死亡符合保险条款关于意外伤害的定义，属于保险合同约定的保险事故。

至于被告认为未进行尸检，责任在于原告的主张，因保险合同并未约定，被保险人身故时，相关民事主体有进行尸检的义务，故本院对被告此一主张，不予采信。

据此，法院认定被告应赔付原告保险金20万元。

05

本案处理重点在于人身保险合同纠纷中“意外伤害”死亡举证责任的分配以及责任免除的理解和认定。

关于举证责任的分配。尚某家属作为受益人，在知道被保险人死亡后第一时间向保险公司报案索赔，并提交了被保险人死亡情况说明及死亡证明、司法鉴定报告等初步证明被保险人死亡经过的证据，完成了法律规定的初步举证责任。余下应该由保险公司举证证明被保险人死亡属于保险合同约定的除外责任情形。

如果保险公司认为原告提供的证据不足以证明尚某系因意外事故死亡，则需承担进一步的证明责任，但保险公司以居民死亡医学证明书载明系猝死来证明该事故不符合保险条款中关于意外伤害的定义，显然是缺乏说服力的。因为导致猝死的原因有内外因之分，自身疾病致死为内因，交通事故致死为外因，如果是由外因造成的猝死，而这个外因又不属于免除责任，这种情况下保险公司是要承担赔付责任的。

那么是否存在疾病+意外事故共同造成的猝死呢？

有，此为“多因一果”造成的保险事故。

本案中，虽然司法死亡鉴定意见书载明无法明确死因，但保险公司未能提供证据证明被保险人尚某生前确有内在疾病以及尚某发生交通事故时亦系疾病发作，因此也就无法证明被保险人的猝死是由其自身疾病的内因或是内外多个原因所造成。

法官在对被保险人的死亡原因进行判断时，通常是按照经验法则从已知的某一基础事实推断另一不明推定事实的存在，一旦基础事实得到证明，法官即可根据基础事实直接认定推定事实，无需再对推定事实加以证明。

本案中，尚某驾驶一辆电动自行车由于车辆失控撞到道路东侧路界石及行道树上，导致尚某受伤经医院抢救无效死亡，这是基础事实。对于死者的死因是否另有“文章”？这是不明推定事实。而原告已提供了交通事故认定书，即被保险人因意外事故致死的基础事实已得到证明，况且保险公司未能举证证明被保险人系因自身疾病死亡。所以就更容易理解法官对保险公司作出予以理赔的裁定了。

最后，保险公司认为未进行尸检，无法明确被保险人死因，责任在于原告的主张也是不合理的。司法中的举证原则是“谁主张、谁举证”。保险公司认为被保险人的猝死，不属于意外伤害的保险责任范围，那就应该举证被保险人的猝死系自身原因而非意外事故造成的，而明确这一原因最好的方式是进行尸检，因为尸检是确诊死因的“金标准”。所以，根据这个举证原则，本案中的尸检责任应由保险公司来承担。

但这又会引发另一个问题，假如家属不同意尸检，那么保险公司可否以此为理由拒绝赔偿呢？

《保险法》第二十二条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

本案中的原告已经提交了交通事故认定书等证明被保险人猝死系意外伤害所致的材料，就足够有理由请求保险人赔付保险金。也就是说，这种情形下的尸检证明并不构成理赔的必要条件。而保险合同也并未约定，被保险人身故时，相关民事主体有进行尸检的义务。

本案中，保险公司并未就被保险人死亡属于责任免除事由中的一种进行举证，即应承担赔付责任。