一通电话引发的理赔纠纷，事关30万，太悬了...

2020年09月02日
15:15
来源：公众号理赔帮
作者：

老人们常说：“病从口入,祸从口出”。

在保险理赔方面，“祸从口出”的情况也并不少见。

原本对自己极为有利的、甚至保险公司能够主动赔付的案件，因为夸大陈词、口无遮拦或口是心非等沟通表现，为理赔增添不必要的麻烦，甚至导致拒赔纠纷。

近日，一位因为类似原因导致被拒赔的用户，在理赔帮的帮助下（前期法律问题咨询和推荐律师代理本案），通过诉讼最终获得了30万元重大疾病保险金的赔付。

经该用户的授权，我们将该案例梳理成文，以嗜读者，避免大家踩上同样的“坑”。

迟到的《拒赔通知书》

2017年3月，季珍珍（化名）在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额30万元，投保人和被保险人均为季珍珍本人。

2018年1月，季珍珍因发现右甲状腺结节一个月住院治疗，经病理诊断为右甲状腺乳头状癌。

出院后，季珍珍于2018年3月向保险公司申请理赔，但保险公司未予理赔，后经季珍珍向监管部门投诉后，保险公司才于2019年11月向季珍珍发出理赔通知书，告知季珍珍不承担保险责任，原因说明为“其他”，而此时距离季珍珍提交理赔申请已近20个月。

电话中“达成协议”

保险公司的拒赔理由“其他”，到底是指什么呢？

原来是和一通电话有关，申请理赔后，保险公司工作人员通过电话与季珍珍联系，双方通话中有以下对话：

我们这边也不是说您投保前有恶意的隐瞒或者是什么，但是如果你在投保前有结节的话，我们是要对这一块进行一个限制，就是关于这一块的一个疾病是不能赔付

保险公司

季珍珍

嗯，那么接下来，你们怎么处理呢，准备

这个合同是继续有效的，但是这一次就不能给你赔付

保险公司

季珍珍

那我要是万一就是由于这个原因死掉呢

如果最终因为甲状腺恶性肿瘤身故的话，那只能退还您保费

保险公司

季珍珍

嗯，那么我现在比如说我不缴了呢这个费，怎么弄呢？就是退保咯

不缴的话您只能退还现金价值

保险公司

季珍珍

那么现在不缴的话就是退还现金价值

对，这个肯定是不合算的，而且是健康险，这个以后说不定会派上其他用场，最终的身故也不一定会是甲状腺癌，甲状腺癌致死率真的非常低，基本就没见过因为甲状腺恶性肿瘤身故的

保险公司

季珍珍

哦哦哦哦，好的啊，就是这个事情啊，阿是啊

哎，对

保险公司

季珍珍

哦哦哦，好，好

那我就直接给您这次的话拒付，然后继续给您有效这个保单，然后建议您的话继续缴费，好吗

保险公司

季珍珍

好好好好

那我先给您处理了

保险公司

季珍珍

好的好的

通过电话录音内容来看，保险公司和季珍珍确实有就拒付沟通，季珍珍电话中也表示“好的好的”，那么这是否为季珍珍的真实意思表示？是否能被认定为双方已经达成了理赔协议？双方争执不下，季珍珍把保险公司告诉了法庭。

双方对簿公堂

被告保险公司辩称：

1、保险公司认为在保险合同订立时原告未履行如实告知义务，足以影响被告是否同意承保或提高保费费率。

2、通话录音足以表明，原告已于2018年3月23日与被告达成协议，对保险合同约定的责任范围进行了变更，且已实际履行了继续缴费义务。

对此，原告认为：

1、原告不存在故意或重大过失未予告知的事实。

其一，投保单为被告保险代理人向原告出示，并由其代为勾选。

其二，原告投保前在医院做的甲状腺检查，医生并未给出诊断建议，这也说明医院并未告知其患了甲状腺疾病。

因此，原告在投保时不存在故意或重大过失不告知的主观心态。退一步来讲，即便有理由认定原告未履行如实告知义务，被告享有合同解除权，但被告未行使而拒赔，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。

2、通话录音不能表明双方达成理赔协议。

其一，程序不符法律要求。保险法第二十条明确规定，“投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。”而本案如果认定为是对保险合同的变更，那就需要根据保险法的要求签订书面协议。

其二，通话记录并非双方商定变更合同。而是被告对原告的索赔已经给出解决方案，该方案不以原告的意志转移。原告在此情形下所做的“好的好的”回复只是礼貌性的回应，并不能真实的反映原告的内心真意。

其三，如果原告同意变更合同，也不至于向保险公司提索赔事宜，不至于向监管单位投诉，更不至于提起本次民事诉讼。

其四，缴费是由保险公司自动在原告账户扣划，并非原告主动缴费。

法院裁判要旨

法院认为本案争议的焦点是：原、被告双方是否就本案所涉保险事故的理赔事宜达成协议。

法院认为：

1、原告所使用的扣费账户系其日常使用的账户，根据账户交易情况无法得出原告认可变更合同内容并为继续履行保险合同主动缴费的结论。

2、原告事后向监管部门的投诉亦表明了原告对于被告提出的解决方案并不认可。

3、保险合同的权利义务内容应当以书面形式载明，变更权利义务的也同样应以书面方式记载变更内容。

4、出具保险凭证和变更批注既是保险人的法定义务，故被告在不能提供书面变更协议，亦未依法签发批注或批单且原告对于变更合同内容不予认可的情况下，没有理由认定保险合同约定的保险责任范围已变更，被告仍应按原保险合同的约定履行保险责任。

5、至于被告称原告投保时未如实告知足以影响被告是否同意承保或是否提高费率的问题，依本案现有证据的事实，或许有理由认定原告在投保时未尽如实告知义务，但即便如此，根据《保险法》的规定，被告基于原告的过失所享有的合同解除权因其未在法定期间内行使而消灭，故被告不承担保险责任的抗辩理由不能成立，本院不予支持。

最终，法院判决保险公司向季珍珍支付保险金 300000元；并退还所收取的2018-2020年度保费35604元，诉讼费由被告承担。

相关法条

《中华人民共和国保险法》

司法解释二第八条：保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。...

第二十条：投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

年交保费1055元，患癌后遭拒赔，保险公司：告我啊！法院：赔50万！

女子车祸身亡，保险公司说“猝死”不赔，法院：赔20万元！

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566