有粉丝留言，看了你们很多文章，学到了很多知识。但是，到底如何评估一个案件拒赔合不合理？拒赔后又有多大机会能得到赔付呢？

对于这样的问题，小帮手也没法给出“万能”答案，毕竟个案情况千差万别，每个人的保险及法律知识水平也不一样，很难概括言之。

这次我们从一个真实拒赔案件处理的各关键节点进行还原、分析，供大家参考，或许能有所启发，以下为正文。

01

接近放弃的拒赔案件

2019年6月，江苏顾女士从网上找到理赔帮，咨询她案件拒赔的问题。被拒赔后，顾女士已经通过找保险公司协商、投诉、线下咨询律师折腾了几个月，为这事弄得精疲力尽，已到了放弃的边缘。

看得出来，顾女士做事是很有条理和细心的，案件材料准备的很齐全，案情描述清晰。这样的用户我很喜欢，沟通顺畅而高效。

根据顾女士提供的材料和描述，案件的脉络得以清晰的梳理，如下：

投保：2017年9月，顾女士为被保险人，其丈夫为投保人，在某保险公司投保了一份重大疾病保险，基本保额15万元。

出险：2019年1月，顾女士确诊为“胃早癌”（属于合同约定的重大疾病，且无争议）。

理赔：2019年4月，保险公司以顾女士投保前已患胃食管反流病，在投保时未如实告知为由，拒绝赔付+合同解除。

关于投保前的胃食管反流病，实际是指顾女士于2017年4月因反流病入住医院，期间做了胃镜检查，《电子胃镜检查诊疗报告单》载明的诊断为“浅表性胃炎”。

顾女士很无奈，她知道投保前的病史状况，也有在投保时告知业务员自己每年进行体检，除浅表性胃炎外，没有其他疾病，自己没有想过要去隐瞒病情。顾女士找到我们，就是想知道这案件还有没有得“救”，以及能否给她提供些有用的帮助。

因此，了解了案情后，便是要仔细分析案件。

02

一词之差，大有不同。

从拒赔理由单刀直入，是案件分析的通常逻辑，对于本案，同样如此。

本案中，保险公司拒赔理由常见且明确，即2017年4月诊断的“胃食管反流病/浅表性胃炎”是否构成未如实告知？

如实构成未如实告知，其判断的实质是“健康告知”与“实际病史”的对应关系。即“健康告知”中列明询问的项目，被保险人占有其中哪些项目、且没有告知的？

所以，先来看看健康告知的询问内容。

经过查阅该保险产品的健康告知内容，发现有以下几项是可能存在未告知情形的。

①　是否曾患有或接受治疗过下列疾病。D.消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎...？

②　是否还有以上未列明的疾病”...？

以上项目投保人的选择均为“否”。

从形式上看，顾女士可能构成未尽告知义务的所有的点就是这么两点。针对这两点，我们进行针对性的分析。

询问的萎缩性胃炎和被保险人的浅表性胃炎病史。从字面上来看，两者貌似差异不大，共同点是都有“胃炎”二字。但仔细分析，发现还真不是一回事。

分类再分类的基础上，形成了现有疾病的命名体系。根据ICD-10的标准（是不是很熟悉，这个标准是保险理赔中经常见到的熟面孔），胃炎有近20种具体的分类。其中有萎缩性胃炎，也有浅表性胃炎。

萎缩性胃炎是一种常见的胃癌癌前病变，根据实证研究萎缩性胃炎会导致胃癌的风险明显增大。

浅表性胃炎是胃黏膜呈慢性浅表性炎症的疾病，为消化系统常见病。

从病情的严重程度看，患有萎缩性胃炎将直接导致胃癌风险增大，浅表性胃炎则不是。

从胃炎的类型划分看，按胃粘膜固有腺体数量的不同，区分为浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）和萎缩性胃炎两种，两者是排斥关系。

所以，被保险人投保前患的浅表性胃炎（即便没告知），也不构成未如实告知“萎缩性胃炎”。

第1项可能构成未如实告知的询问经分析对被保险人还是比较有利的，除此之外还有个挨边的，就是上面提到的第2条“是否还有以上未列明的疾病”。

其他未列明疾病的询问，内涵、外延均无法界定，明显属于保险法司法解释二第六条规定的概括性询问，约束不到投保人。

对照健康告知对主要风险点进行了分析后，再结合投保时有告知浅表性胃炎等事实及证据，及其它方面可能存在不利点一一排查，我们认为该案保险公司的拒赔理由并不充分，建议顾女士进行诉讼，并帮助顾女士找到了保险律师代理该案。

03

过程曲折，结局美好。

解决理赔问题纠纷并非仅仅是分析案件这么轻松，还需要进行漫长的实践，因本案官司打至二审及文章篇幅考虑，对诉讼历程不再赘述，以下为裁判要点归纳：

本案归纳的争议焦点为：保险公司以顾女士未明确告知其患有浅表性胃炎为由拒付保险金的主张是否成立。

法院认为：

1、保险公司未能进一步提供证据证明在投保过程中其针对顾女士是否患有浅表性胃炎或者胃食管反流病作过明确询问，故其主张顾女士未尽如实告知义务依据不足。即便顾女士在投保过程中未就其患有浅表性胃炎进行专门告知，保险公司也无证据证明顾女士未告知该事项，足以影响保险公司承保与否。

2、其次，从保险人拟定的病史询问项目可知，保险公司并未将是否患有浅表性胃炎或者胃食管反流病作为询问项目，其拟定的“是否还有以上未列明的疾病”内容明显属于概括性条款。

3、顾女士被确诊为“胃早癌”属干重大疾病保险的承保责任范围，保险公司按约给付保险金

最终，法院判决被告保险公司支付原告顾女士保险金135638.54元（扣除已退回保费14361.46元）及利息。

二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

对于这个判决结果，你怎么看？欢迎文末留言讨论...

04

总结·启示

这个案子最终的结果是合理的，关键点是对告知义务的理解。

投保人的告知义务，是一种法定义务，它的依据是保险合同下的最大诚信原则，因为投保人比保险人更了解被保险人的相关情况。对于投保人告知义务的范围，不同国家、地区的立法模式差异明显。在我国采用的是有限告知主义。

投保人告知义务的前提是保险人的询问，保险人没有询问，投保人就不需要告知，也就不够成告知义务的违反。

投保人告知义务的范围仅限于保险公司所询问的范围和内容。这里，询问的权利赋予到保险公司，想询问没询问到的后果也归于保险公司。

同时保险公司不得通过概括性条款进行询问，因为概括性条款实质上是要求投保人承担主动、无限告知义务，从根本上违反了有限告知的立法。

在本案中，如果保险公司认为浅表性胃炎很重要，就应该对浅表性胃炎进行专门的询问。

投保人和保险人之间对于询问的范围有争议的情况下，保险人负责举证。保险人的询问可以是书面的，也可以是非书面的。

将对询问范围争议的举证责任分配给保险人，符合谁主张谁举证的逻辑，你保险公司主张投保人未尽告知义务，自然需要对此承担举证责任。

保险人在保险合同订立的时候已经知道投保人未如实告知而不采取措施，可以导致投保人告知义务的豁免。告知义务的本质在于让保险人充分了解信息，正确评估风险。

如果保险人已经知道，而不积极作为，应当视为放弃权利。

同时，保险代理人的行为，应当视为保险人的行为。

在本案中，如果能够证明客户在投保的时候已经就胃食管反流病的事实告诉到过业务员，则保险公司不能主张客户未尽告知义务。

同时，这个案例还告诉我们：

1、买保险，如实告知很重要。保险公司在投保的时候通常不会去核查，但是在大额理赔的时候，一般都会核查；而且在目前的大数据环境下，核查的难度比我们想象的要小很多，所以，投保时应做到如实告知。

2、发生理赔纠纷时，寻求专业人员帮助很重要。专业的事情交给专业的人员去做，同样的案件，很多时候，有专业的人帮助和没有专业的人帮助，区别可能很大。