永远不出险，平平安安最好。

万一不幸出险了最怕的是什么？

理赔被拒！

这不，家住成都的小梁就遇到了这样的糟心事。

针对“未达到合同中重大疾病相关要求”的拒赔情形，作为被保险人的一方是否还有回旋的余地？我们又该如何去判断和分析呢？

我们结合一个真实案例进行解读。

【文前注明：本文经当事人授权发布，为保护当事人隐私，文中名字为化名，案情，案情、病情信息为概括性描述】

小梁才20多岁，在成都一家公司做文员，平素身体健康，连感冒都几年难得有一次，并且也酷爱运动，谁不会想到“不幸”会降临到她头上。

过完春节没多久，刚上几天班，小梁感觉反复胸闷，并有痰血，便到附近的一家医院去检查和治疗，过了几天，诊断结果出来了，被确诊为“淋巴管肌瘤病”。

刚拿到诊断报告单小梁还不知道淋巴管肌瘤病是什么病，也不知道严不严重，经主治医生一解释，小梁才知道淋巴管肌瘤病是一种比较罕见的疾病，会严重影响患者肺功能，且目前也缺乏有效的治疗方法。

淋巴管肌瘤病（LAM）【来源于百度百科】

一种比较罕见的疾病，几乎所有的病例均发生于女性，以育龄期女性为主，平均年龄30～40岁。LAM主要累及肺脏，典型表现为弥漫性囊性改变，严重影响患者肺功能，而目前尚缺乏有效的治疗方法。

2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，淋巴管肌瘤病被收录其中。

这给小梁沉重的打击，好在小梁心态调整的不错，乐观对待，积极配合医生治疗，并保持良好的生活作息习惯，经过两个多月的住院治疗，小梁的病情逐渐稳定下来，也重新开始上班，日常生活、工作一切如常。

小梁之前自己买过一份重大疾病保险，保额20万元，如果能理赔下来，至少在经济上还有些弥补，后续治疗费用压力也会小很多。

于是，小梁向保险公司提交了理赔资料，提交资料后20多天，小梁收到的不是理赔款，而是一份《拒赔通知书》。

小梁通过与保险公司理赔人员的沟通了解到。保险公司承认“淋巴管肌瘤病”属于重大疾病，但是需要满足三项条件：

1. 经组织病理学诊断；

2. CT显示双肺弥漫性囊性改变；

3. 血气提示低氧血症。

（/保险条款中对于“淋巴管肌瘤病”的描述）

保险公司理赔人员说，（2）、（3）两项条件小梁是完全满足的，但是第一项不满足，原因是小梁确诊为“淋巴管肌瘤病”根本没有做组织病理学检查，所以不能赔付。

被拒赔后，小梁觉得沮丧，明明自己得了属于重疾的疾病，怎么还能拒赔呢，但是合同条款是确实又写了需要经病理学诊断才能赔，自己也确实没做病理检查，自己也一度觉得保险公司拒赔没什么问题。

但是，她没有放弃，在网上查找这方面的资料，并找到了理赔帮咨询。

（/聊天记录）

理赔帮咨询顾问在充分了解了情况和研究病历材料之后，我们认为：现有材料以及如果能让医院开具一份证明，是足以证明小梁患有肺淋巴管肌瘤病的，而条款限定应通过组织病理学检查结果明确诊断，其实质为以病理学检查结果作为确认小梁患有该疾病的前提，该格式条款系加重投保人、被保险人责任，应属无效。

因此，咨询顾问很明确的告诉小梁：这个案件拒赔非常不合理，保险公司应当赔付。并建议小梁先采取和保险公司协商的方式处理，协商不成再诉讼。

本来，之前小梁自己和保险公司多番协商、交涉也没任何结果，小梁似乎对协商没有什么信心。

理赔帮顾问告诉小梁，协商也需要有理、有据、有方法，一般情况下保险公司也不会“任性”拒赔，如果确实赔付是合情合理，保险公司也会“纠错”，甚至改变之前的拒赔结论。

（/聊天记录）

小梁将书面材料交给保险公司后，当天保险公司表示她的理赔案件会重审，第三天，小梁告知我们，保险公司已经给她赔付了，已经收到20万元赔付款。从拒赔到顺利理赔，幸好只是虚惊一场！

• 拒赔不是终局：

收到了保险公司的拒赔决定，很多人以为就此成“定论”了，自叹倒霉。

虽然保险公司不会无故拒赔，并且多数时候，拒赔理由还会显得很充分，但是，要知道每年理赔纠纷案件，协商赔付和被保险人胜诉的判决案例每年数以十万计，这些都是在保险公司拒赔后“逆转”的。

这足以说明，保险公司的理赔决定并不是“终局”，如果协商不成，也还有地方可以跟保险公司理论拒赔合不合理，该不该赔。所以，被拒赔后也不用过于悲观，更不该轻易放弃索赔。

• 用对方法事半功倍：

本文案例告诉我们，保险理赔维权也许并不难、并不慢、并不需要高昂的成本。当然这得益于我国保险行业成熟的监管政策、完善的保险法律体系，以及保险公司自我纠错能力和对消费者重视程度的提升。

但不可忽略的一点，用对方法很关键。如果我们自己不具有足够的法律知识、理赔知识处理此类问题，那么，像小梁一样，寻求专业人士的帮助则是人人可以做到的。

而不是抱有侥幸心理、不计成本、盲目的去打官司，更不应该“蛮干”或“哭闹式”维权。

• 当然最重要的是：

平时多多少少学习些法律知识、保险知识，投保时要充分了解产品，同时遵守诚信原则，履行如实告知义务，至于其他问题，则有条款和法律的保护。