—— 前言 ——

重大疾病保险，并不意味着一旦确诊属于保险合同中约定的重大疾病即可获得赔付；对于某些重大疾病项目，必须同时满足该疾病的特定条件才能进行赔付；在理赔实践中，有时被保险人虽然已明确诊断为合同中的重疾项目，但却未能满足条款的特定条件，这可能导致保险索赔纠纷的发生。

在面临因未满足合同中规定的重大疾病要求而被拒赔的情况时，仍然有一些回旋的余地。本期，来分享一个我们成功处理的这样的案例。

投保险种：重大疾病保险

出险事由：肝豆状核变性

拒赔理由：不属于保险责任

争议金额：20万元

投保：陈怡的父亲为其投保了一份重大疾病保险。“肝豆状核变性”为保险合同约定的重大疾病之一。

出险：陈怡在体检时发现肝功能异常，后经当地医学检验所基因分析诊断为肝豆状核变性。

理赔：保险公司发出拒赔通知，以陈怡未达到合同中重大疾病相关要求为由拒赔。具体原因为没有“角膜色素环（K-F环）”表现。

（拒赔通知书）

案件咨询：拒赔后，陈怡父亲向理赔帮发起咨询，经过案情分析后，便决定委托理赔帮入驻律师起诉保险公司。

案件结果：法院判决保险公司应向陈怡赔付保险金20万元。

争议焦点

案涉保险合同关于肝豆状核变性的约定如下，根据陈怡的病历可得知，陈怡的病情除了没有角膜色素环（K-F环）表现外，其他3个条件均符合。

在这种情况下，陈怡所患病症是否属于保险合同条款列明的重大疾病标准？保险公司是否应当承担保险责任？

（合同中关于“肝豆状核变性”的约定）

被告保险公司辩称

构成重大疾病的肝豆状核变性由保险责任条款明确约定，需同时满足四个条件。根据陈怡的病历材料，其没有角膜色素环 (K-F环）表现；并未经过肝脏活检来定量分析肝脏铜含量，故陈怡目前确诊病症不符合保险合同条款的重大疾病标准，不属于保险责任范围，被告不应承担保险责任。

原告代理律师指出

• 陈怡已被医院确诊为肝豆状核变性，保险公司应当按约理赔

陈怡已被医院诊断患有“肝豆状核变性”，而该疾病属于保险合同中约定的重疾之一；至于未出现K-F环症状，K-F环是肝豆状核变性辅助检测依据之一，并不是作为判断该病严重程度的唯一依据。即便没有做K-F环检测，也不代表就没达到某种严重程度。

依据医疗常识，并非所有临床症状均会涵盖病症的所有典型症状，总的来看，陈怡已出现血清铜蓝蛋白低于正常区间，尿铜含量高于正常区间等肝豆状核变性的典型临床症状，亦通过基因检测确认存在肝豆状核变性的相关致病基因；且医院为此出具了《疾病诊断证明书》，确认陈怡患有肝豆状核变性的事实。

• 被保险人有权利根据自身情况和医生建议选择合理的诊疗手段

具体到本案而言，《保险合同条款》规定肝豆状核变性的确诊必须经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。但对于本案年仅五岁的陈怡而言，肝脏活检的确诊方式不适宜其身体情况，基因检测的确诊方式相较于肝脏活检的方式，对陈怡身体损害更小，且结果更加精确，故陈怡当然有选择最佳诊疗方式的自由，保险公司应当尊重被保险人选择基因检测作为确诊手段的权利，不得以陈怡未进行肝脏活检为由拒绝理赔。

《健康保险管理办法》第二十二条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

法院判决要旨

涉案保险条款系格式条款，保险人与投保人、被保险人对合同条款有争议的应当按照通常理解予以解释。而本案涉及人身医疗保险，更具一定的特殊性和专业性，保险人与投保人、被保险人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，对重大疾病标准的解释应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点，以现行合理科学的医疗诊断标准为依据。

根据涉案病历记载，原告尽管确未出现脑退行性病变、角膜色素环等症状，但依据相关医疗常识，并非所有临床症状均会涵盖病症的所有典型症状。涉案医院亦出具情况说明，证实角膜色素环 (K一F 环）系肝豆状核变性的辅助检测依据之一，不是作为判断该病严重程度的依据。

而合同条款要求的肝脏活检系确诊病症的检测手段，考虑到原告的年龄和身体状况，原告另行采用基因检测和化验诊断的方式确诊病症，并无不妥，被告对原告确诊结果亦无异议。故原告确诊病症符合保险合同约定的重大疾病标准，被告的抗辩理由不能成立。

最终，法院判决被告保险公司赔付原告保险金20万元并承担诉讼费。

（一审判决，保险公司未提起上诉，现已执行）

保险公司应该充分认识到，重疾险是一种长期的保险合约，合理的产品设计和条款制定应基于对医疗领域的充分了解，充分考虑医学标准的发展和实际治疗的现状，确保保险金的给付条件合理可行。

确诊某种重大疾病、但又不完全符合条款定义的要求，算是重疾险理赔中较为常见的拒赔情形之一，从条款约定的字面意思来看，保险公司拒赔有充分的理由和依据，但有部分案件也存在像本文案例中的情况，即其条款本身存在不合理之处，那么，这种情况下，索赔即可突破条款限制，获得赔付。

对于被保险人而言，在面对因未达到合同中重大疾病要求而被拒赔的情况时，是否仍然存在回旋的余地？通常可以通过以下几点进行分析和判断：

1.被保险人病情与条款要求是否真的存在不符的事实？

2.条款是否存在限缩被保险人权利、排除保险人义务的情形？

3.条款是否违背一般通行的医学标准？

4.条款是否存在限制被保险人选择治疗方式的情况？

5.条款是否存在其它不合理或者与法律法规、监管政策相违背的情况？

对于上述几点，可能一般非专业人士也无法准确地分析判断，那么，也可以向专业人士咨询和寻求帮助，总而言之，被拒赔后，不轻易放弃。