（2019）津01民终3569号 财产保险合同纠纷 二审 民事 天津市第一中级人民法院 2019-08-13

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地河北省唐山市**新华西道**。
主要负责人：魏XX，总经理。
委托诉讼代理人：牛XX，河北祝瑞英律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：赵XX，男，汉族，农民，住天津市武清区。
委托诉讼代理人：卢X，天津翠亨律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人赵XX财产保险合同纠纷一案，不服天津市武清区人民法院（2019）津0114民初2173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判某保险公司赔偿金额为284885.6元。事实和理由：上诉人某保险公司认为本次事故的赔偿标准为：伤残赔偿金额=人身伤亡赔偿责任限额*伤残赔偿系数=400000元*55%=220000元，医疗费=（总医药费135345元*责任比例60%-100元）*80%=64885.6元。具体为：一、保单承保的责任限额共计400000元，包含医疗费20%，特别约定条款中已经明确记载，伤残赔偿金额与医疗费用赔偿金额共计不得超过400000元；二、被上诉人雇佣司机在本次交通事故中受伤被评定为四级伤残，根据保险条款规定，应按保单所附赔偿额度表规定的百分比予以赔偿；三、医疗费应扣除100元后按80%赔付。
赵XX辩称，不同意上诉人的上诉请求。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
赵XX向一审法院起诉请求:依法判令某保险公司赔偿赵XX医疗费项下保险金80000元，人身伤亡项下保险金400000元，共计480000元；本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年6月11日，赵XX雇佣司机谢凤国驾驶津Ａ×××**、津Ｂ×××**号欧曼牌大货车过程中，发生单方交通事故，造成谢凤国受伤。此事故经（2018）津0114民初3812号民事判决书认定，谢凤国系赵XX雇佣司机，在从事赵XX指派的工作任务时发生单方事故，并判决赵XX承担60%的责任，赔偿谢凤国医疗费81207元、营养费2700元、住院伙食补助费19560元、误工费58574.4元、护理费90900元、交通费1500元、伤残赔偿金193175.52元、辅助器具费1042.2元、10年残后护理费134694元、鉴定费5472元、精神损害抚慰金24000元，共计612825.12元。（2018）津0114民初3812号民事判决书已发生法律效力，对该判决书确定的赔偿责任，赵XX已于2019年2月22日履行完毕。赵XX在某保险公司投保雇主责任保险，保单约定：投保人及被保险人均为赵XX本人；被保险人所聘用员工人数1；保险责任为被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任；保障内容为医疗费用累计责任限额80000元，保险费360元，每人人身伤亡责任限额400000元，保险费1640元；保险责任期限自2016年11月8日零时起至2017年11月7日二十四时止。此外保单中对营业性货车司机雇主责任险特别约定：每份限额40万元，包含医疗费用20%；本保险使用条款名称为《雇主责任保险条款》（备案号），但不承担误工补助的赔偿责任；本保险合同指定车辆信息机动车牌照号津Ａ×××**；本保单不承担法律费用赔偿责任；医疗费用按照国家工伤保险待遇规定的标准核定，每次事故每人医疗费用扣除100元后按80%赔付等内容。
一审法院认为，本案赵XX提出投保要求并交纳保险费，某保险公司同意承保并签发保险单，双方保险合同关系成立并生效。现在保险期间内发生保险合同约定的保险事故，且造成赵XX财产损失，故某保险公司应按保险合同约定承担赔偿保险金的责任。本案争议焦点在于赔偿保险金的数额，某保险公司对赵XX主张数额存在以下异议：1.保单约定的保险金额为400000元，包含医疗费用20%即80000元，医疗费以外死亡伤残赔偿金不超过320000元；2.医疗费部分每人每次扣除医疗费用100元，剩余按80%赔付；3.伤残赔偿金应按工伤保险评残标准对应的等级及系数计算，在本案中即为伤亡保险限额320000元×四级伤残系数55%=176000元；4.除医疗费、伤残赔偿金外，赵XX承担的其他赔偿项目不在保险赔偿范围内。关于某保险公司上述4点异议，首先与保险单约定的保险责任、责任限额及对应保费不符，保险单明确约定保险责任为被保险人依法和劳动合同应承担的医疗费及经济赔偿责任，医疗费用累计责任限额80000元，对应保险费为360元，每人人身伤亡责任限额400000元，对应保险费为1640元；其次某保险公司第3点异议、第4点异议中除误工补助外，在保险单中均没有约定；最后，某保险公司第1点异议、第2点异议、第4点异议中的误工补助赔偿，虽在保险单特别约定中提及，但相关条款均为免除或减轻保险人责任条款，某保险公司在签发给赵XX的保险单上未作出足以引起投保人注意的提示，也没有提交投保单、保险条款等证据证明某保险公司尽到了提示或明确说明义务，该特别约定相关条款依法不产生效力。综上，一审法院对某保险公司答辩意见不予采信，某保险公司应按保险单约定的保险责任，在保险限额范围内，对（2018）津0114民初3812号民事判决书判决某保险公司承担的医疗费及其他经济赔偿责任承担赔偿保险金的责任。
综上，赵XX的诉讼请求符合法律规定，予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十三条第一款、第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条的规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告赵XX雇主责任保险范围内医疗费项下保险金80000元，人身伤亡项下保险金400000元，共计480000元。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4250元，由被告某保险公司负担”。
二审中，当事人未提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。
经本院主持调解，双方当事人各执己见，未能达成调解协议。
本院认为，本案的争议焦点为上诉人某保险公司应赔偿被上诉人赵XX的保险金数额。上诉人主张应依据保险单的特别约定条款以及保险条款的内容进行赔偿。但保险单的特别约定，某保险公司在签发给赵XX的保险单上未作出足以引起投保人注意的提示，也没有提交投保单、保险条款等证据证明某保险公司尽到了提示或明确说明义务，该特别约定相关条款依法不产生效力，且某保险公司也未提交证据证明已经将保险条款送达了赵XX，故上诉人某保险公司的上诉请求无法律依据，不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4660元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　张　岩
审判员　赵永华
审判员　刘　芳
二〇一九年八月十三日
法官助理单体玉
书记员郝旭尧