（2018）沪0109民初27813号

原告：某物流有限公司，住所地某市金山区。

被告：甲保险公司，营业场所某市。

诉讼记录

原告某物流有限公司与被告甲保险公司财产保险合同纠纷一案，本院于2018年10月31日立案后，依法适用并经双方当事人申请、同意延长三个月以简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人林某律师、孙某律师，被告委托诉讼代理人夏某律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付保险金120,000元、医疗费19,438.73元、误工费25,770元、护理费12,000元**住院津贴**,600元、司法鉴定费800元。审理中，原告变更诉讼请求为，要求判令被告向原告支付保险金154,338.73元,包括伤残等级赔偿金120,000元、医疗费19,438.73元、误工费12,00，住院津贴**贴2,600元，司法鉴定费800元，扣除合同约定的5天免赔额500元。

事实与理由：2015年8月，原告在被告处投保《雇主责任保险》，自动保障新增员工，保险期限为一年，在保险期间内，保险人对残疾赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的累积赔偿金额不超过保险单中载明的累积赔偿限额。保单特别条款约定，原告员工在上下班途中遭受的伤害属保险责任范围。覃燕子是原告公司员工，双方签订的《劳动合同》，合同期限自2015年5月1日至2016年4月30日，前三个是是试用期，根据公司管理制度，只有经过试用期才列为新增员工。2015年8月11日，原告将覃燕子作为新增被保险人员向保险公司申报承保，按照自动保障新增雇员条款，覃燕子应自动保障。2016年1月27日，覃燕子从公司在唐山市丰润区的办公地点下班回家途中意外致伤右眼，送诊后原告向保险公司报案。经唐山华北法医鉴定所临床鉴定，覃燕子为XXX伤残。按照《雇主责任保险》特别条款的上、下班条款和雇主的法律责任条款，被保险人的雇员在上、下班途中意外致伤，保险公司应承担保险责任。嗣后，原告向被告申请理赔未果，遂诉至法院。

原告为证明其主张，向本院提供了以下证据：

1.劳动合同三份，证明原告与覃燕子之间的劳动合同关系，公司默认前三个月系试用期，只有经过了试用期才会为员工投保；

2.华北理工大学附属医院门诊综合病历、医生离职证明、门诊病历、出院记录，证明覃燕子受伤后的就医情况；

3.唐山华北法医鉴定所临床鉴定报告及鉴定费发票，证明覃燕子的伤情等级及鉴定费金额；

4.医疗费用清单，证明医疗费用的支出；

5.地图图标、《土地流转协议》、照片四张，证明事故地点发生在唐山市丰润区；

6.《雇主责任保险》、发票、《保险单明细表》第九条特别条款02.自动保障新增雇员条款和03.上下班责任条款，证明保险公司应自动承保新增雇员，且对雇员上下班途中遭受的伤害承担保险责任；

7.磊金增加人员名单的通知，8月11日的邮件一封和9月9日的邮件两封，证明原告通知被告将覃燕子添加至《雇主责任保险清单》；

8.工资签收记录、现金支付凭证、收条、照片，证明原告已经支付了覃燕子相关费用；

9.孟祥红、孙晓梅、李亚萍的劳动合同，证明原告实际将前三个月视为试用期，这些员工和覃燕子都是经过试用期，作为一批次新员工向被告申报保险；

10.考勤记录，证明事故当天2016年1月27日系工作日，覃燕子当天是上班的，下班后发生的事故;

11.病假证明书，证明覃燕子发生事故后，请了4个月病假。

被告对原告提供的证据质证认为：对证据1的真实性没有异议，但认为合同没有约定试用期；对证据2、3、4的真实性没有异议，但认为证据4中的非医保费用支出不属于保险理赔范围；对证据5的真实性没有异议，但认为报案时所称的事故地点是路南区，与原告诉讼主张的事故地点相距很远，对事故发生的真实性有异议；对证据6的真实性没有异议，但认为覃燕子不属于新增雇员，且无法确认本案事故是上下班途中遭受的伤害；对证据7、8的真实性没有异议；对证据9的真实性无法确认，且与本案无关；对证据10的真实性无法确认，是原告单方面提供的证明，无法确认是否为上下班途中遭受的伤害；对证据11的真实性没有异议。

被告辩称：不同意原告诉请，保险公司拒赔。根据《雇主责任保险》附加的上、下班责任条款，保险事故是从被保险人地点返回其居住地发生的，原告报案时称事故发生在唐山路南区，但原告主张的事故发生地为丰润区，对事故真实性无法确认；上、下班责任条款中的任何雇员应解释为保险单上的雇员，不能再做扩大解释；《雇主责任保险》附加的自动保障新增雇员条款，需要新增的员工，即保险合同生效后被保险新增加的员工，原来有的员工不算是新增，必须经过投保、承保的过程，覃燕子在保险合同生效前即为被保险人员工，不属于新增员工，且劳动法规定，劳动合同期限一年以上不满三年，试用期不得超过两个月，原告申报覃燕子距离劳动合同生效三个多月，超过合理试用期；收到了原告的加保名单，并进行了回复，但原告一直未缴纳保险费，且在12月2日和12月3日的邮件往来中，在交涉在保清单时，投保人代表一直没有提到覃燕子的保险申报或者缴费问题；原、被告未就覃燕子加保申请达成合意，就覃燕子的雇主责任险，原被告之间不存在保险合同关系；就赔偿项目数额本身而言，伤残等级没有异议，残疾赔偿金为120,000元、医疗费为19,438.73元、误工费为12,0，住院津贴为**贴为2,600元，司法鉴定费为800元这些赔偿数额的支出和免赔额为500元均没有异议，但根据保险条款约定，医疗费中非医保费用、司法鉴定费均不是保险理赔项目，医疗费中非医保费用为1,939.20元。

被告围绕其辩称意见提供如下证据：

1.《雇主责任保险》附加险条款的07.上、下班责任条款和02.自动保障新增雇员条款，证明保险事故要从被保险人工作地点返回其居住地，而且要遭受意外。另外，雇员需要是新增的员工；

2.报案录音、赶集网网页信息，证明原告自述的事故地点和报案地点不一致，原告自述的事故存疑；

3.6月19日和7月28日的邮件往来，证明第一次邮件投保人代表提出了投保意向，但后续没有进一步确认，第二次邮件投保人提供了员工名单，但后续没有其他邮件往来完成了交付和出单，也说明双方的沟通渠道不仅仅是邮件；

4.8月11日的邮件往来和8月12日的邮件往来，证明投保人代表提供了包括覃燕子在内的加保名单，某龙琨保险代理股份有限公司(以下简称龙琨公司)也向被告询问了保费，被告有回复；

5.8月27日的邮件往来，证明投保人代表与龙琨公司联系时，未提及覃燕子加保问题，且龙琨公司告知被告，因为不确定原告是否付款，要作废覃燕子的申报；

6.9月9日的邮件往来，证明投保人代表再次就覃燕子申报，我方也向龙琨公司报价了；

7.9月24日的邮件往来，证明被告向龙琨公司问询包括覃燕子在内申报的保费问题；

8.12月2月邮件往来和12月3月的邮件往来，证明在交涉在保清单时，投保人代表一直没有提到覃燕子的保险申报或者缴费问题。

原告对被告提供的证据质证认为：对证据1的真实性没有异议，但认为新增雇员的范畴应指保单上没有的，而原告愿意投保的员工，不以劳动合同签署时间确定。另外，根据上、下班条款的释义，应扩展承保被保险人的任何雇员；对证据2的真实性没有异议，但该报案是案外人张某报案的，原告公司有两个办公地点，张某不是公司员工，对事故不太了解，存在报案口误；对证据3、4、5、6、7、8的真实性没有异议，但就覃燕子的保险申报，原告没有收到被告的报价，且证据8邮件中"在保清单"是不完整的。

针对被告的辩称意见，原告认为：报案人不是公司员工，系案外人张某，她以为事故发生在路南区，但实际事发在丰润区；在事故前对覃燕子进行了申报保险，尽到了最大诚信原则，但一直没有收到被告的报价，所以没有缴纳保险费，覃燕子属于自动保障的范围，没有支付保费只是履行中的瑕疵；2015年12月2日的邮件表明保险公司没有在保清单，因此被告所谓的"在保清单"是不完整的，原、被告关于覃燕子的保险合同于2015年8月11日申报时已经生效；认可非医保费用为1,939.20元，但被告对非医保不赔的免责条款未提示说明，保险金中不应该扣除非医保费用。

本案经审理认定事实如下：2015年5月1日，原告与覃燕子签订劳动合同，合同中载明覃燕子住址系河北省唐山市丰润区，合同期限为1年，自2015年5月1日至2016年4月30日，覃燕子担任文员岗位工作，工作地点为某物流唐山分公司，薪资总额每月为4,500元。同时，双方于2016年5月1日、2017年5月1日分别续签了为期一年的劳动合同。

2015年8月3日，原告与被告签订《雇主责任保险》，约定保险合同以保险费的交付为生效条件,《雇主责任保险条款》第三条载明"在保险期间内,被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡,依照中华人民共和国法律(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：……(六)在上下班途中，受到机动车事故伤害的……"，第七条加黑加粗载明"对于下列损失、费用或责任，保险人不负责赔偿：(一)除本合同列明负责赔偿的项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用……"，第二十七条载明"在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿：……(二)伤残赔偿金……B永久丧失部分工作能力：最高赔偿限额按受伤部位及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度……"。《工伤与职业病伤残赔偿比例表》载明XXX伤残的赔偿比例为20%。《保险单明细表》第8条载明，文员保险费率为0.50‰，装卸工保险费率为0.73‰，第14条特别约定载明"……二、赔偿限额13人记名，死亡/伤残最高赔偿限额为600,000元；误工补贴为每月3,000元，每自然日赔偿100元；工伤医疗(包括职业病)：每人每次事故及累计赔偿限额100,；住院津贴为每人每天**元100元，最长不超过90天；雇主法律责任每次赔偿限额为100万元；三、绝对免赔额：5天误工费……"，第九条特别条款载明"……02.自动保障新增雇员条款；03.上、下班责任条款"。《雇主责任险清单》共列明包括石燕在内的13名员工，覃燕子不在清单之列。《雇主责任保险附加险条款》载明"07.上、下班责任条款，兹经双方同意并约定，本附加险扩展承保被保险人的任何雇员在上、下班的途中(合理的行走路线)因遭受意外而致伤、残、死亡时，被保险人依法应负的赔偿责任……下班：指雇员按惯例从被保险人地点返回其居住地……02.自动保障新增雇员条款，兹经双方同意并约定，本保险自动承保被保险人新增的员工，但被保险人在索赔时须出具相应的人事记录及用工合同……"2015年8月4日，原告向被告支付了保险费4,728元。

另查明，王文佳系龙琨公司的员工，Sophie＜XXXXXXXXX@qq.com＞的电子邮箱与王文佳＜service05@dragonins.com＞的电子邮箱、王文佳＜service05@dragonins.com＞与被告员工电子邮箱存在多份邮件往来,原告认可Sophie＜XXXXXXXXX@qq.com＞邮箱在下述邮件中发表的内容系代表原告：

2015年6月19日，Sophie发邮件给王文佳，主题为"磊金保险名单"，所附列表包括石燕在内的13名员工;

2015年8月11日，Sophie发邮件给王文佳，主题为"磊金名单更换"，内容为增加包括覃燕子在内七名文员的保险，王文佳发邮件给被告，内容为增加包括覃燕子在内七名文员的保险，并要求被告告知金额;

2015年8月12日，被告回邮件给王文佳，内容为"来件已收到，将尽快处理"，后，王文佳发邮件给被告，内容为"这个批单金额出来了伐"，被告回邮件给王文佳，内容为"批单申请通过核保，增加包括覃燕子在内的七个员工，合计应加收保费2,059.73元";

2015年8月27日10：39，被告发邮件给王文佳，内容为"这个磊金物流的批单客户确认好了没？时间比较长了，还请确认"；11：03，王文佳回邮件给被告，内容为"抱歉，这个先作废，客户还不确定什么时候付钱，等要付了，我再通知你重新拉下金额"；11：15，Sophie发邮件给王文佳，内容为"减郭志奇，加戈学军"，"更换肖宏伟为尚宏伟(更换名字)"；13：21，王文佳发邮件给被告，内容为"该客户今天做换人，减郭志奇，加戈学军，更换肖宏伟为尚宏伟(更换名字)"；13：48，被告回邮件给王文佳，内容为"来件已收到，将尽快处理";

2015年9月9日12：31，Sophie发邮件给王文佳，内容为"王老师，麻烦帮我算一下保费，谢谢。等下转账给你"，并附有包括覃燕子在内七名员工的列表；13：12，Sophie发邮件给王文佳，内容为"王老师，麻烦帮我算一下保费，谢谢。等下转账给你。都是文员"，并附有包括覃燕子在内七名员工的列表；13：17，王文佳发邮件给被告，内容为增加包括覃燕子在内七名文员的保险，且载明"全部是文员"、"以上烦请先录系统，告知金额"；13：54，被告回邮件给王文佳，载明"来件已收到，将尽快处理"；16：08，被告回邮件给王文佳，载明包括覃燕子在内七名文员的批单已经通过审核，合计应加收保费1,892.88元;

2015年9月24日16：14，被告发邮件给王文佳，载明"某物流有限公司加7人，应收1,892.88元，请协调客户早点确认";

2015年12月2日13：20，Sophie发邮件给王文佳，载明"减少3人，增加3人"；16：28，"麻烦你帮磊金物流的在保人员清单发我一份"；16：29，王文佳回邮件给Sophie，载明"保险公司没有在保清单的，我这里只有保单和出过的批单扫描件，你自己整理一下吧"。

2016年1月27日18点10分，覃燕子在唐山市眼科医院的门诊病历记载"右眼被不明物崩伤，视物不见，流血1小时…：住院"住院"，19时02分，覃燕子在华北理工大学附属医院门诊综合病历记载"2小时前被不明物崩伤右眼……诊断：右眼钝挫伤……处理：检查16层CT眼眶平扫16层CT颅脑平扫"，20点10分，覃燕子入住唐山市，经治疗，于2016年2月22日09点00分出院。经唐山华北法医鉴定所临床鉴定，鉴定意见载明，覃燕子为捌级伤残。原告向覃燕子支付了包括诉请项目和金额在内的各项费用。

事故发生后，被告接到报案电话，报案人张某陈述"事故地点在路南区，唐柏路"，事故经过系"覃燕子下班回家的时候，经过唐柏路，被不明物体意外碰伤眼睛"，被告客服陈述"医院名字不用登记，……这边事故经过登记一下就可以了，……稍后我们的理赔员会在10分钟以内与小姐您电话联系，劳烦您手机保持畅通，具体详情和流程我们老师都会主动告知您的"。嗣后，被告未进行过现场查勘。

另查明，2009年12月30日，原告法定代表人张某签署了一份《土地流转协议》，载明丰润区七树庄镇沙河铺村河东原一队流转给原告使用。赶集网网页中原告公示的地址系河北省唐山市路南区。

审理中，双方一致认可张某为某志纯信息管理有限公司的员工,系原告的代理人，龙琨公司系被告的代理人，且一致认可免赔额为500元,覃燕子因此次事故产生的伤残赔偿金为120,000元(赔偿限额60万元*赔偿比例20%)、医疗费为19,438.73元、误工费为12,000元(误工期限4个月*误工补贴每月3,00，住院津贴为**贴为2,600元(住院26天*每天100元)，司法鉴定费为800元。其中医疗费中非医保费用为1,939.20元。

经法院释明，被告未在合理期限内提供证据证明其就《雇主责任保险条款》中第七条向原告进行了明确说明。

本院认为

本院认为：原、被告签订的《雇主责任保险》合法有效，应予遵守。本案归纳争议焦点为：一、涉案事故的真实性问题；二、覃燕子是否属于自动保障的新增雇员；三、医疗费中非医保医疗费用是否属于保险范围；四、司法鉴定费的承担问题。本院就争议焦点分述如下：

一、关于争议焦点一：涉案事故的真实性问题。本院认为，首先，虽然报案人张某在报案录音中表述的事故地点"路南区"与原告诉请的事故地点为"丰润区"不一致，但因为原告在河北省唐山市存在丰润区和路南区两个办公地点，而张某并非原告工作人员，存在误认事故地点的可能性。被告作为专业的理赔机构，理应知晓在事故现场固定相关证据的重要性，但被告在接到报案后未进行走访现场，且未对事故真实性展开核查，包括公司走访、调取相关录像、询问伤者及医护人员等措施，而张某报案时关于人员基本情况、事故时间、受伤经过等细节问题与原告诉请主张相符，且亦与医院的就医记录一致，综合来看，除了事故地点的误认，张某报案的描述接近于事故发生之实况，可信度较高。其次，原告提供了覃燕子事故当天的出勤记录，根据就医时间推算，覃燕子于2016年1月27日5时多发生事故，符合常规通勤的下班时间，可以认定覃燕子系在下班途中发生的事故。另外，根据百度地图查询，覃燕子住址与原告丰润区，而与路南区办公地点相距甚远，覃燕子于丰润区办公地点结束工作后返家更具有一定的合理性，被告现无证据证明原告诉讼所涉事故不实，故对其关于事故真实性的质疑本院不予采纳；

二、关于争议焦点二：覃燕子是否属于自动保障的新增雇员。首先，《雇主责任保险》特殊性在于雇员是变化的，因而保险公司设计"自动保障新增雇员条款"得以展业，该条款以一种开放性承保的保险形式简化批量同质业务的投保流程，有利于免去被保险人漏保的风险并增加保险人稳定的保费收入。在该条款框架下，新增雇员的保险可直接适用《雇主责任保险》合同规定而无需再磋商保险条款，也无需保险人特别承诺即生效，但被保险人在索赔时须出具相应的人事记录及用工合同,因此原告是否就新增员工向被告进行过申报、缴纳保险费等均不必然影响被告保险责任的承担，被告是否承担保险责任的关键在于保险事故发生时雇主与"新增雇员"之间是否真实建立了劳动关系，本案在事故发生日2016年1月27日，原告与覃燕子存在真实的劳动合同关系。第二，依照保险最大诚信原则，被保障的雇员人数和雇员工种是保险人据以知悉承保风险并精算保险费的基础。2015年8月3日，原、被告签订了《雇主责任保险保险单》，双方合意承保的是包括石燕在内的13名员工，具有确定被保障的雇员人数和雇员工种，因《雇主责任保险》合同并未特别要求原告就新增雇员进行申报，原告通过其代理人张某于2015年8月11日向被告申报包括覃燕子在内7名文员的保险，尽到了告知雇员人数和雇员工种的诚信，有利于被告估计和计算危险发生程度，在未收到被告保费报价回复的情况下，原告代理人张某于2015年9月9日再次通过两份邮件向被告申报包括覃燕子在内7名雇员的保险，该两封邮件均要求被告告知保费报价，且后一封邮件补充强调覃燕子工种为文员，如实告知了足以影响保险人计收保费的全部实质性重要事实，亦遵循了诚信原则。同时，2015年8月11日、2015年9月9日的申报时间均早于事故发生时间2016年1月27日，满足了射性保险合同的最大诚信要求。另外，由于2015年8月4日被告收取了保险费，《雇主责任保险》保险合同生效，"自动保障新增雇员条款"意味着无须订立新合同，保险公司从该新增雇员入职时就承担保险责任，同时也享有收取保险费权利，又因原、被告双方在《雇主责任保险》中就新增雇员未约定支付保险费的流程以及支付时间，被告仅能提供证据证明其向保险代理人进行了保费报价，尚无证据证明该保费报价送达到了原告，按照常理，原告只有知道应缴保费数额才能完成保费支付，原告代理人张某曾在邮件中明确表示在收到被告保费报价后会进行转账操作，故本院认为原告不存在选择性模糊风险的故意或过失。第三，原告主张"新增"的理解是指雇员在被保险保障清单上的从无到有，覃燕子并不在2015年8月3日签发的《雇主责任保险》雇员清单之列，但可以通过新增的方式纳入《雇主责任保险》的保障范围。被告主张"新增"的理解应是保险合同生效后被保险人新增加的雇员，而原告与覃燕子签订《劳动合同》的日期早于《雇主责任保险》的成立日期，故覃燕子在《雇主责任保险》生效前已经是被保险人员工，不属于新增员工。由此，原、被告从字面理解对"新增"产生了两种不同含义，在保险人未对此作明确解释与说明的情况下，应适用有利于被保险人的解释。第四，保险合同所附的上、下班责任条款，本附加险扩展被保险人的任何雇员，既然是扩展，就不仅仅是主险已确定的雇员了，按其"任何雇员"的表述，更符合该附加险的文义解释。综上，本院认为，原告与覃燕子之间存在真实的劳动关系，虽然劳动关系成立时间早于《雇主责任保险》的生效时间，但原告通过全面、如实、及时的申报，尽到了将覃燕子纳入《雇主责任保险清单》的最大诚信，覃燕子能适用"自动保障新增雇员条款"的保险保障；

三、关于争议焦点三：医疗费中非医保医疗费用是否属于保险范围。非医保医疗费用的相关免责条款虽写入"责任免除"部分，且该条款加粗加黑，但被告无确凿证据证明其已向投保人履行过明确说明义务，该免责条款对原告不产生约束力；

四、关于争议焦点四：司法鉴定费的承担问题。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条约定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。伤残等级鉴定是为了查明覃燕子所受损害程度进而确定保险金数额的必要手段，保险合同虽未列明鉴定费由被告承担，但未确定覃燕子损害程度的情况下，保险金额亦无从确定，故本院认为应由被告承担相应鉴定费。

综上，本院认为原、被告之间的保险法律关系合法有效，原告的员工覃燕子发生了保险责任范围内的保险事故，被告理应按约进行理赔。因双方一致认可覃燕子因此次事故产生的残疾赔偿金为120,000元、医疗费为19,438.73元、误工费为12,**住院津贴为**津贴为2,600元、司法鉴定费为800元，且一致认可保险合同的免赔额为500元，本院予以确认。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条第二款、第十九条、第六十五条第四款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

判决结果

被告甲保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告某物流有限公司保险金154,338.73元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费3,386.78元，减半收取1,693.39元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于某金融法院。