（2019）津01民终609号 责任保险合同纠纷 二审 民事 天津市第一中级人民法院 2019-06-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，营业场所天津市河东区（帅领科技园2层B、C区部分）。
负责人：危X，总经理。
委托诉讼代理人：侯XX，男，该公司职员。
委托诉讼代理人：陈XX，天津恩胜律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：天津市凯诺实业有限公司，住所地天津市静海开发区**。
法定代表人：张XX，经理。
委托诉讼代理人：刘XX，天津兴朗律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人天津市凯诺实业有限公司（以下简称凯诺公司）责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2018）津0118民初7622号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法改判（2018）津0118民初7622号民事判决书判决，减少赔偿凯诺公司保险金34521.08元；2.一、二审的诉讼费用均由凯诺公司承担。事实和理由：一、某保险公司应当按照每人伤残等级相对应的保单赔偿限额（即十级，10%，30000元）赔偿凯诺公司伤残赔偿金。首先，保单中的“特别约定”属于保险人与被保险人共同协商确定的非格式条款。因此，该“特别约定”中的内容应当按照通常理解予以解释，而不应作出不利于保险人的解释。其次，保单“特别约定”第10条第（1）项中的“伤残赔偿金赔偿限额最高以保单赔偿限额为限”，这里所说的“保单赔偿限额”应当将保单第6条中的“每人伤残赔偿限额300000元”和保单“特别约定”第9条中的“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”结合来理解，即十级伤残对应的赔偿限额300000元×10%=30000元，“特别约定”第9条属于保单的一部分，其与保单第6条均属保单不可分割的整体，二者不可分开来理解，否则有违保险人与被保险人订立雇主责任保险合同的初衷和本意，也对保险人极其不公平。二、误工补助应当合并在30000元限额内赔付。三、应当扣除非医保的医疗费用494.33元。
凯诺公司辩称，请求驳回某保险公司的上诉请求，维持一审判决。
凯诺公司向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司立即向凯诺公司支付保险赔付款85869.14元，其中在医疗费责任限额内赔偿凯诺公司已支付雇员于华医疗费9844.54元，在伤残责任限额内赔偿凯诺公司已支付雇员于华工伤赔偿款76024.60元；2.诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2017年5月12日，凯诺公司作为被保险人，与某保险公司签订保险单号为：PZXXX1712010602000064的《雇主责任险保险单》一份，保险期限自2017年5月13日0时起至2018年5月12日24时止，总保险费为228750元，承保凯诺公司聘用员工人数为305人，在合同人员清单中包括雇员于华。双方在保险合同中特别约定：1、本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿、法律费用赔偿等。3、本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔人民币100元。6、关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。7、被保险人的雇员申请残疾赔偿时，必须提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或司法技术鉴定机构出具的工伤伤残等级鉴定结论。8、伤残评定标准按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014。9、被保险人申请伤残赔偿金时，按照工伤等级鉴定结论，最重为一级，最轻为十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。10、以下情形均为被保险人申请诉讼或仲裁，按照本保险合同中基本保障进行理赔，限额如下：（1）死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。（3）保险人同意承保误工补助，每天赔付人民币60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付。（4）保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助费，保险人按照被保险受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，每人每次事故最长赔付180天，非伤残索赔案例保险人不承担赔偿住院伙食补助费。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。（5）保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿50元，每人每次事故最长赔付180天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。该项限额合并在每人医疗费用责任限额内赔付。17、本保险特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以本特别约定为准。合同中还对双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，凯诺公司于2017年5月12日17：00分交纳了保费。
2017年8月2日，凯诺公司单位雇员于华在工作中致伤，于2017年8月2日至2017年8月17日入院天津市静海区中医医院治疗15天，其伤情诊断为右手中指挤压伤、右手中指远节指骨骨折。由此产生医药费9844.54元，均为凯诺公司垫付。2017年12月29日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定，于华工作中致伤情况属实，属于工伤情形，停工留薪期为4个月。2018年3月14日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具津静鉴字（2018）422号劳动能力鉴定结论书，鉴定凯诺公司雇员于华右手中指末节指骨骨折。依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，定为伤残十级。2018年7月19日，于华因工伤待遇事宜就本案凯诺公司向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起申请，经该仲裁委员会津静劳人仲裁字（2018）第0715号仲裁裁决书确认如下事实：于华已于2018年5月29日与被申请人天津市凯诺实业有限公司解除劳动关系。经裁决，本案凯诺公司一次性支付雇员于华一次性伤残补助金29141元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资16652元、住院伙食补助费450元、住院护理费1746.60元，共计人民币76024.60元。
2018年9月18日，凯诺公司在中国工商银行将76185元赔偿款转账支付给于华。于华亦为凯诺公司出具收条一份。
以上事实有雇主责任保险合同、认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认通知、劳动能力鉴定结论书、津静劳人仲裁字（2018）第0715号仲裁裁决书、劳动合同、中国工商银行网上银行电子回单、住院病案、诊断证明书、费用明细、医药费票据、当事人陈述予以证实，且上述证据已当庭质证，一审法院予以认定。
一审法院认为，凯诺公司、某保险公司之间签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，一审法院予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，凯诺公司依约交纳了保险费用，其职工于华在保险期间内发生保险事故，某保险公司应当承担保险责任。因雇主责任保险条款中没有对伤残赔偿的赔偿项目具体约定，且特别约定中已明确：本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额。就本案而言，其赔偿项目应包括：伤残赔偿、医疗费赔偿、误工补助赔偿。关于伤残保险金赔偿的问题，因“特别约定”第10条中明确约定：“被保险人申请诉讼或仲裁，死亡、伤残赔偿金以调解书作为最终结果的需事先经保险人同意，以劳动仲裁裁决书或法院判决书为最终结果的，以裁决书或判决书上的赔偿金额赔付，最高以保单赔偿限额为限。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据。”故本案应以该特别约定条款作为赔偿依据。根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金、由用人单位支付一次性伤残就业补助金。故凯诺公司雇员于华残疾相关的赔偿项目应为仲裁裁决书项目中已确定的一次性伤残补助金29141元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元三项之和，即某保险公司应赔付凯诺公司伤残赔偿数额为57176元。关于“最高以保单赔偿限额为限”的理解，因某保险公司出具的雇主责任险保险单第6条明细表中已明确每人伤亡责任限额为300000元，故某保险公司抗辩所称的赔偿限额，无合同和法律依据，一审法院不予支持。因仲裁裁决书中确定的赔偿项目包括停工留薪期工资（4个月），而对于误工补助赔偿，保险条款及“特别约定”中均有约定，即每天赔付60元，每次事故每人绝对免赔5天，每人每次事故最长赔付为180天，该项限额合并在每人伤残责任限额内赔付，故凯诺公司要求某保险公司按照仲裁裁决书中确定的停工留薪期工资数额赔偿误工补助，一审法院不予支持，对于误工补助，应当依照保险合同的约定进行赔偿，即（120天-5天）×每天60元，为6900元。关于凯诺公司主张的医药费，其提交的医药费票据证据，从出票时间、药品项目名称等方面均与于华的伤情相吻合，上述证据能够证实确系于华治疗产生的必要合理费用，某保险公司虽主张扣除非医保用药，但未提交证据予以佐证，故一审法院对其辩论意见不予采信，对于凯诺公司主张的医药费数额，根据雇主保险合同特别条款的约定，应为（9844.54-100元）×90%，为8770.08元。凯诺公司自愿主张住院伙食补助费为450元，不违反法律的规定，一审法院予以支持。关于凯诺公司按照仲裁裁决书确定的数额1746.60元主张陪伴费，因特别约定第10条第（5）项内容中有约定，故凯诺公司该诉请一审法院不予支持，对于陪伴费，根据雇主保险合同特别条款的约定，应为750元（15天×每天50元）。综上所述，凯诺公司请求某保险公司支付保险理赔金85869.14元的诉讼请求，一审法院支持其中的74046.08元，超出部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内在伤亡责任限额内赔偿原告天津市凯诺实业有限公司保险金64076元；在医疗费用责任限额内赔偿原告9970.08元；以上共计74046.08元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费974元，由原告天津市凯诺实业有限公司负担47.79元，由被告某保险公司负担926.21元”。
二审中，某保险公司提交雇主责任保险投保单一份，证明某保险公司已就特别约定以及雇主责任保险条款对凯诺公司进行了明确告知。凯诺公司质证认为对真实性没有异议，但不认可证明目的，不能说明某保险公司尽到了解释说明的义务。二审期间查明，保险单所附雇主责任保险条款（2014版）第九条约定，责任限额包括每人人身伤亡责任限额……。第二十七条约定，发生保险责任范围内的损失，保险人按照下列约定计算赔偿：（一）每人人身伤亡的保险金计算方式：2、伤残：……在每人人身伤亡责任限额与本保险条款附录《伤残等级赔偿比例表》中相应百分比乘积的数额内据实计算。二审中，某保险公司放弃上诉请求中关于减少赔偿非医保的医疗费用494.33元。
本院对一审法院认定的其他事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为某保险公司应赔偿凯诺公司伤残赔偿金的数额。保单“特别约定”载明，“伤残赔偿金以……最高以保单赔偿限额为限。本特别约定与雇主责任条款内容发生冲突时，以特别约定为赔偿依据”；“雇主责任保险条款”（2014版）第九条约定，责任限额包括每人人身伤亡责任限额，第二十七条对每人人身伤亡的保险金计算方式进行了约定，即每人人身伤亡责任限额与本保险条款附录《伤残等级赔偿比例表》中相应百分比乘积的数额内据实计算。根据上述约定，“特别约定”中对伤残赔偿金的限额进行了约定；雇主责任保险条款对伤残赔偿金限额的计算方式进行了约定，根据该约定，伤残等级第十级对应的赔偿比例为5%，而双方在“特别约定”中约定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，故某保险公司应赔偿凯诺公司伤残赔偿金的最高数额应按下列方式计算，保单赔偿限额300000元乘以第十级对应的保险金给付的比例10%，即30000元。一审法院认定的伤残赔偿金数额为64076元，已超出30000元，显系不当，本院予以纠正，某保险公司赔偿凯诺公司伤残赔偿金的数额应为30000元。二审期间某保险公司放弃对非医保用药494.33元的上诉主张，本院对一审判决认定的医疗费用赔偿数额（含医药费、伙食补助费、陪伴费）予以维持。
综上所述，某保险公司的上诉请求部分成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销天津市静海区人民法院（2018）津0118民初7622号民事判决；
二、某保险公司于本判决生效后十日内赔偿天津市凯诺实业有限公司伤残赔偿金30000元；在医疗费用责任限额内赔偿天津市凯诺实业有限公司保险金9970.08元；以上共计39970.08元。
三、驳回天津市凯诺实业有限公司的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费974元、二审案件受理费663元，共计1637元，由某保险公司负担462元，由天津市凯诺实业有限公司负担1175元。
本判决为终审判决。
审　判　长　张　岩
代理审判员　姚　鹏
代理审判员　刘慧韬
二〇一九年六月二十七日
书　记　员　张　楠