(2017)湘0408民初1558号 责任保险合同纠纷 一审 民事 衡阳市蒸湘区人民法院 2018-02-27

原告：福建景翔建设工程有限公司，住所地：福建省福州市晋安区-6层。
法定代表人：林XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人:罗X，湖南南舫律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地：衡阳市；
负责人：赵XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：丁X，湖南秦湘律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈XX，男，汉族。
原告福建景翔建设工程有限公司（以下简称景翔建设公司）为与被告责任保险合同纠纷一案，于2017年11月3日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告景翔建设公司的委托诉讼代理人罗X、被告某保险公司的委托诉讼代理人丁X、陈XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告景翔建设公司提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告205339元;2、被告承担本案诉讼费。事实与理由：2015年5月15日，原告在被告处投保了建筑施工行业安全生产责任保险，其中死亡伤残赔偿限额为400000元/人，意外医疗限额为50000元/人，保险期限自2015年5月16日至2019年3月9日止。2016年2月3日，原告雇请的施工人员罗秀华在融冠亲城二期工程施工时受伤，伤后罗秀华被送至南华大学附属第二医院住院治疗117天，共计花费医疗费
115009.99元，该费用全部由原告垫付。伤者罗秀华出院后经南华大学司法鉴定中心鉴定，构成八级伤残。根据伤者罗秀华的伤情，原告与罗秀华达成赔偿协议，由原告赔偿伤者155339元，该金额包含伤残赔偿金、误工费、护理费、后期治疗费、交通费、精神抚慰金等损失，但不包含前期支付的医疗费。原告共计向伤者罗秀华赔偿了270348.99元。事故发生后，原告向被告保险公司报案，并向被告处申请保险理赔，因未与被告达成赔偿协议。为维护原告合法权益，故诉至人民法院。
被告某保险公司辩称，原告应当提供施工项目的合法许可证，伤者的各项损失应提供具体的证据材料交由被告核定；原告在被告处投保的建筑行业按期责任险及伤残赔偿最高限额为400000元每人，根据保险约定，八级伤残赔偿系数为60000元，医疗费限额50000元；原告应提供赔偿给伤者总金额的计算方式及付款凭证。
原告围绕其诉讼主张向本院提供了证据，对于被告无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对于被告有异议的证据，本院作如下认定：
原告提供的司法鉴定意见书，拟证明伤者罗秀华的伤情鉴定情况；原告提供的赔偿协议、收条，拟证明原告与伤者达成赔偿协议，赔偿伤者罗秀华155339元和垫付的医疗费115009.99元，共计270348.99元。被告对原告提供的上述证据均有异议。本院认为，原告提供的司法鉴定意见书系具有鉴定资格的专业人员作出的鉴定结论，其来源、形式合法，原告提供的赔偿协议及收条载有伤者与原告的签字及盖章，其真实性本院予以确认，被告虽对上述证据有异议，但未提供相反证据予以证明，故上述证据本院予以采信。
被告提供的保险条款，拟证明建筑施工行业安全责任险理赔规则及八级伤残的赔偿限额。原告对该证据的合法性有异议，原告对该证据不知情，被告未履行告知义务。本院认为，该证据系格式条款，对其真实性本院予以确认，但被告未提供相应证据证明向原告履行告知义务，故本院不予采信。
本院经审理查明的事实如下：2015年5月15日，原告在被告处为衡阳市船山西路16号融冠亲城二期3、5、7、8、10、16号楼及地下室工程投保了建筑施工行业安全生产责任保险，其中死亡伤残赔偿限额为400000元/人，意外医疗限额为50000元/人；保险期间为2015年5月16日零时至2019年3月9日24时。2016年2月3日，原告雇请的施工人员罗秀华在融冠亲城二期工程施工时受伤，伤后罗秀华被送至南华大学附属第二医院住院治疗117天，共计花费医疗费
115009.99元，该费用全部由原告垫付。2016年9月1日，南华大学司法鉴定中心针对伤者罗秀华的伤情作出南大司鉴中心【2016】临鉴字第786号法医临床鉴定意见书，认定根据《职工工伤与职业病致残等级》罗秀华构成八级伤残。2017年8月8日，原告与伤者罗秀华达成协议，约定不包含医疗费115009.99元在内，原告补偿罗秀华伤残补助、医疗护理补助、营养交通补助、误工费、后期治疗等全部损失共计155339元（包含罗秀华向原告借支的60000元）。至此，包含医疗费，原告共计向伤者罗秀华赔偿了270348.99元。对于上述费用，被告未予理赔，故酿成本案纠纷。
本院认为，本案为责任保险合同纠纷。原告在被告处投保了安全生产责任保险，原告因其雇员在为投保工程施工时受伤而垫付了医疗费及其他合理费用，属于涉案保险合同的理赔范围，被告应按保险合同的约定支付原告垫付相关费用。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的计算方法，罗秀华的伤残赔偿金即已达15954.84元（31284元/年X17年X30%），而原告与秀华达成的协议中，双方确定罗秀华不含医疗费在内的损失仅为155339元，虽双方协商时被告某保险公司未参与，但协商结果合理合法，且不违反原、被告之间对于保险限额的约定，亦未损害被告的合法利益，故在原告已经先行垫付医疗费115009.99元及根据该协议赔偿涉案伤者155339元后，有权请求被告在保险限额内支付保险金205339元（50000元医疗费及赔偿金155339元）。涉案工程是否有施工许可证系被告在承保前应当审查的内容，而本案系发生在保险期内，无论被告是否有施工许可证，均不能成为被告拒赔的理由；被告辩称保险条款约定八级伤残赔付比例为15%即60000元，但未提供证据证明己方已尽说明义务，其赔付条款对原告不产生法律效力，故被告抗辩理由不成立，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内支付原告福建景翔建设工程有限公司保险金205339元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费减半收取2190元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。
审　判　员　　彭　仁
二〇一八年二月二十七日
代理书记员　　雷家榕