（2018）鲁10民终790号 责任保险合同纠纷 二审 民事 威海市中级人民法院 2018-05-30

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：威海市。
负责人：顾XX，经理。
委托诉讼代理人：刘X乙，山东弘誉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：姜XX，山东凌云志律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：威海市文登区新良果蔬气XX。住所地：威海市文登区。
法定代表人：刘X甲，经理。
委托诉讼代理人：张XX，山东昀明律师事务所律师。
上诉人与被上诉人威海市文登区新良果蔬气XX（以下简称新良果蔬气调库）责任保险合同纠纷一案，不服文登区人民法院(2017)鲁1003民初4461号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月21日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
某保险公司上诉请求：改判某保险公司承担新良果蔬气调库各项损失较原判决减少14270.5元，诉讼费由新良果蔬气调库承担。事实与理由：新良果蔬气调库在某保险公司投保的为雇主责任险，投保时某保险公司已就保险合同中约定的免责条款、赔偿处理及其他特别约定时效对新良果蔬气调库履行了提示和说明义务，双方签订的保险合同已发生法律效力，新良果蔬气调库雇员在保险期间内发生事故，按照合同约定，就医疗费部分应扣除10%的免赔率，误工费和残疾赔偿金的赔付应当合并赔付。
新良果蔬气调库辩称，根据双方签订的保险单及某保险公司的保险条款第十条第二款，明确规定与应付工伤津贴在赔偿限额内赔偿，一审法院认定事实清楚，应予维持。
新良果蔬气调库向一审法院提出诉讼请求：判令某保险公司支付保险金，具体为：医疗费22705元、误工费12000元、残疾赔偿金2000元。
一审法院认定事实：2016年3月16日某保险公司与新良果蔬气调库签定雇主责任保险合同，合同约定新良果蔬气调库处64名工人在某保险公司处投保雇主责任险，保险费共计24384元。2016年9月2日，新良果蔬气调库雇员于华敬在工作期间摔伤，对于新良果蔬气调库主张的保险金赔付请求，某保险公司对应当赔付保险金没有异议，但提出医疗费应扣除2270.5元，残疾赔偿金及误工费共计赔付2000元。新良果蔬气调库对某保险公司减轻或免除赔偿责任的主张不予认可，表示投保时某保险公司并未就该减轻或免除责任的条款作出特别提示。
一审法院认定以上事实，有双方当事人的陈述、保险合同、医疗费单据、鉴定意见书等证据在案为凭。
一审法院认为，本案双方当事人对于新良果蔬气调库的投保事实、事故发生于保险期间、事故属于保险承保范围、新良果蔬气调库的诉讼主体资格均没有异议，故对于上述事实均予以确认。本案双方争议焦点在于某保险公司对于于华敬的保险赔偿金是否应当扣除医疗费免赔和误工费、残疾赔偿金应共计赔付的数额以及误工费的具体数额。某保险公司主张按照双方合同约定，且按照合同约定误工费和残疾赔偿金的赔付应当合并赔付，上限为2000元，新良果蔬气调库对此均予以否认，主张投保时某保险公司并未就该减轻或免除责任的条款作出特别提示。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”通过《中华人民共和国保险法》第十七条的规定可以看出，该条规定的提示和说明义务是保险人应当主动履行的义务，而不是基于投保人的请求被动产生的义务，本案某保险公司并未提交证据证实新良果蔬气调库在投保时某保险公司已主动就保险合同的免除和减轻责任的约定作出明确说明，故某保险公司以其庭审中陈述的方式履行提示和说明义务，不符合《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，本案保险合同中医疗费免赔比例和残疾赔偿金、误工费合并赔付上限为2000元的保险条款不产生法律效力，某保险公司应当按照新良果蔬气调库的请求支付医疗费、误工费和残疾赔偿金。按照双方合同约定，于华敬受伤后的误工费为100元/天，新良果蔬气调库亦是按照此标准作为误工费的计算标准，新良果蔬气调库提交的鉴定报告可以证实于华敬因本次受伤误工120天，故新良果蔬气调库请求误工费12000元，予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：某保险公司向威海市文登区新良果蔬气XX支付雇主责任保险金：医疗费22705元、误工费12000元、残疾赔偿金2000元，以上合计36705元，由某保险公司于判决生效后十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费339元，由某保险公司负担。
二审中，双方当事人未提交新证据。一审中，新良果蔬气调库提交了雇主责任保险（1999版）保险单及保险条款，其中保险单的备注中载明：每次事故每人医疗费用免赔额（率）为200元或10%，两者以高者为准；误工费每天100.00元，最高赔付180天，免赔5天；伤残赔偿比例如下：一级伤残100%，二级伤残80%……九级伤残4%，十级伤残1%。雇主责任保险条款（1999版）第十条约定，在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部或部分工作能力的，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付；（二）暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部或部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。经质证，某保险公司对上述保险单及保险条款的真实性没有异议，但认为双方对保险条款的理解有异议，上述保险条款第十条第一款第二项中的赔偿限额应理解为伤残赔偿限额，即按照十级伤残结合保额20万元应计算为2000元，故在本案中伤残限额加上工伤津贴即误工费应以2000元为限。新良果蔬气调库对此不予认可，主张该条款中的赔偿限额应以保险合同的保额即20万元来计算。一审中，某保险公司为证实其主张提交了投保单，该投保单载明免赔额为200元或10%，以高者为准。该投保单加盖有新良果蔬气调库的公章。二审期间，新良果蔬气调库同意按照投保单及保险单的约定扣除10%的医疗费免赔额。本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，某保险公司出具给新良果蔬气调库《雇主责任保险（1999版）保险单》属于双方之间雇主责任保险合同的组成部分，应遵循公平自愿的原则确定各方的权利义务。二审中，新良果蔬气调库同意按照保险单的约定扣除10%的医疗费，系其对自身权利的处分，符合双方合同约定，亦不违反法律法规的禁止性规定，本院予以照准。关于伤残赔偿和误工费，某保险公司及新良果蔬气调库对合同条款的理解有争议，根据我国保险法第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险合同条款分别约定了残疾赔偿和工伤津贴的计算方式，而在某保险公司交付给投保人的保险单的备注中中明确载明了误工费和伤残赔偿的计算方式，根据该约定，误工费限额应为18000元，伤残赔偿根据伤残等级应确定为2000元，该两项损失分属不同的赔偿项目。因新良果蔬气调库为雇员投保的保额为20万元，将该两项损失合并在总保额内计算更符合通常的理解，亦符合按照有利于被保险人或受益人的原则。某保险公司要求将该两项损失合并在伤残赔偿限额2000元内赔偿，系其对保险合同条款的理解有误，亦与其交付给投保人的保险单的约定明显不符，故对其该项主张，本院不予支持。
综上所述，某保险公司关于上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销威海市文登区人民法院（2017）鲁1003民初4461号民事判决；
二、某保险公司向威海市文登区新良果蔬气XX支付雇主责任保险金：医疗费20434.5元（22705元×90%）、误工费12000元、残疾赔偿金2000元，以上合计34434.5元。
上述款项，限某保险公司于本判决生效后十日内付清，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费339元，由某保险公司负担。二审案件受理费678元，由威海市文登区新良果蔬气XX承担68元，由某保险公司承担610元。
本判决为终审判决。
审判长　　金永祥
审判员　　郭庆文
审判员　　潘　慧
二〇一八年五月三十日
书记员唐亚敏