（2015）葫民终字第00153号 财产保险合同纠纷 二审 民事 葫芦岛市中级人民法院 2015-02-09

上诉人（一审被告）某保险公司。
负责人郭静。
委托代理人王晶，男，系该公司职员。
委托代理人丁一，女，系该公司职员。
被上诉人（一审原告）王XX，男，满族。
委托代理人高彦，男，绥中县司法局中心法律服务所法律工作者。
被上诉人（一审被告）秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司。
法定代表人李建文。
委托代理人刘会奇，男，汉族，退休干部。
上诉人某保险公司因与被上诉人王XX及秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司财产保险合同纠纷一案，不服辽宁省绥中县人民法院于2014年11月15日作出的（2014）绥民二初字第00487号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人王晶、丁一，被上诉人王XX的委托代理人高彦，被上诉人秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司的委托代理人刘会奇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：2013年5月21日，原告王XX受雇于被告秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司期间，在绥中万家海韵星城工地施工抬电缆过程中，不慎摔倒，电缆压在身上，造成右粗隆间骨折，在绥中县医院住院治疗219天，花医疗费9，810.34元，2014年3月13日经葫芦岛市劳动鉴定委员会鉴定王XX伤残等级八级。
另查，2011年9月13日秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司与被告某保险公司签订了《建筑工程团体人身保险合同》，其中团体意外伤害医疗保险限额为20，000.00元，建筑工程团体意外伤，意外身故，残疾限额为180，000.00元，保险期限2011年9月15日至2013年6月8日止，其中医疗费免赔100.00元，余款按80%给付。
一审法院认为：原告王XX因施工过程中意外受到伤害造成损失，被告秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司，被告某保险公司如何承担责任是本案的争议焦点。所谓意外伤害是指外来的、突发的，非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事件。王XX在秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司绥中东戴河新区海韵星城工地意外受到伤害，秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司理应按法律规定对王XX进行赔偿，但是秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司与某保险公司签订了《建筑工程团体人身保险合同》，亦称不特定人员人身保险合同，该合同是双方当事人真实意思表示，且不违反国家法律规定，为有效合同，受法律保护。秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司依约交纳了保险费，某保险公司应按合同约定在保险限额内对不特定意外伤害人员支付医疗费及意外伤害保险金，意外伤害损失范围包括：除医疗费外，还包括误工费，护理费，伙食补助费，伤残赔偿金。超出保险限额部分由秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司承担。
王XX损失按下列原则确认：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证确定即9，810.34元。伙食补助费每天按50.00元计算，住院天数为219天，伙食补助费为50.00元×219天=10，950.00元，王XX主张1，900.00元。护理费每天按居民服务业标准计算，辽宁省2013年度居民服务业年工资标准为34，995.00元，护理费34，995.00元÷250天×219天=30，655.62元，王XX主张3，643.44元。误工费从受伤之日至定残前一日，即2013年5月21日至2014年3月13日，即308天，王XX月工资为5，000.00元，误工费为5，000.00元÷21.75天×308天=70，804.595元，王XX主张54，990.00元。残疾赔偿金按2013年度辽宁省农村居民人均纯收入25，578.00元计算，即25，578.00元×20年×30%（八级伤残）=153，468.00元，除医疗费外，王XX主张其它各类损失为214，001.44元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条一款、二款，《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条之规定，判决：一、被告某保险公司在《建筑工人团体人身保险合同》限额内支付王XX医疗费7，768.27元{（9810.34-10.00）×80%}，意外伤害保险金180，000.00元。二、被告秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司赔偿王XX损失34，001.44元。上述一、二项于判决生效后十日内将执行款汇入绥中县人民法院，开户行：葫芦岛银行瑞州支行，账号：402010120190011272。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4，970.00元，邮寄费160.00元，由被告秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司承担。
上诉人某保险公司的上诉理由和请求是：本案中上诉人承保的是建筑施工人员团体意外伤害保险，赔偿项目的设置和保险赔偿金的多少完全是合同自由约定。一审判决上诉人替代被上诉人秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司承担被上诉人王XX人身损失的法定赔偿责任，混淆了意外险与责任险的区别。按合同所附《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》，王XX伤残属于第八级的伤残程度，应得到的保险金额为180，000.00元的30%，即54，000.00元。故请求二审法院依法改判上诉人对人身意外伤害保险按伤残评定和保险金给付比例承担赔偿责任或发回重审。
被上诉人王XX的答辩意见是：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司的答辩意见是：一审判决认定事实清楚，判决结果正确。请求依法驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。
本院认为，本案双方当事人争议的主要焦点是上诉人某保险公司对被上诉人王XX在施工中受到意外伤害的经济损失如何承担保险责任的问题。对此，某保险公司提出原判混淆了意外险与责任险的区别，其应承担的保险金额为18万元的30%的上诉理由，但其与秦皇岛市三信建筑安装工程有限公司签订的《建筑工程团体人身保险合同》中并无明确约定，且其又未提供充分的法律依据，故本院对其此上诉理由，不予采信。至于某保险公司提出应按《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》给付保险金的问题，此附表系其提供的格式条款《建筑工程团体人身保险条款》的组成部分，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，因某保险公司提供此保险条款系为重复使用而预先拟定，并不在双方的保单中记载，属于格式条款，保险人通过格式条款的形式与投保人签订保险合同，应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请投保人注意其免责条款。现因某保险公司无法证明对其中的免责条款已尽到提示和明确说明义务，故免责条款无效。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4，970.00元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　孔凡义
审判员　　吴玉刚
审判员　　李春学
二一五年二月九日
书记员　　刘　影