（2015）宜民终字第571号 责任保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2015-03-24

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：宜宾市翠屏区-1号。
法定代表人：王X，总经理。
委托代理人：郭X，该公司职工。
被上诉人（原审原告）：徐X，男，汉族，住四川省兴文县。
委托代理人：吴XX，四川晏州律师事务所律师。
委托代理人：许X，四川晏州律师事务所律师。
上诉人某保险公司因责任保险合同纠纷一案，不服四川省兴文县人民法院（2014）兴民初字第426号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明，2013年3月11日，原告向被告投保了《机动车驾驶人意外伤害保险》，保险期限从2013年3月12日到2014年3月11日，保险责任为：（一）身故保险责任，（二）残疾保险责任，（三）意外伤害医疗保险责任。保险金额为：意外身故、残疾，20000元；意外伤害医疗，2000元。2013年8月28日，原告驾驶川Q1268号二轮摩托车在兴文县境内S309省道上摔倒受伤，后被送往兴文县人民医院进行治疗，经诊断为“左胫骨平台骨折”，住院至2013年9月2日，花去医疗费1921.35元，通过新型农村合作医疗住院补偿1054.1元，自付费用867.3元；2013年9月2日到兴文利民医院住院至2014年9月7日，花去医疗费1314.16元，通过新型农村合作医疗住院补偿656.6元，自付费用657.6元；2013年9月7日到泸州医学院附属医院住院至2013年9月23日，花去医疗费17571元，通过新型农村合作医疗住院补偿9114.1元，自付费用8456.9元。原告因此次交通事故受伤住院治疗自付医疗费合计9981.8元。2014年8月21日，原告到四川菲斯特司法鉴定所进行伤残鉴定，该所按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，鉴定原告为X（十）级伤残。2014年9月22日，原告诉讼来院，请求法院判令被告支付保险金22000元。
庭审中，被告向法庭提供了《保险条款》，该条款第四条载明：“保险责任……（二）残疾保险责任，在保险责任期间内，被保险人驾驶机动车辆发生道路交通意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该交通事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（下称《给付表》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付残疾赔偿金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金……（三）意外伤害医疗保险责任，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”，该《保险条款》释义部分载明了《给付比例表》的内容，但未以任何明显性标志对此比例赔付条款作出提示，被告安邦公司也未提供证据证明在原告投保前已向原告以书面或口头形式解释说明该比例赔付条款。
一审法院审理认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，本案原、被告遵循公平自愿原则订立保险合同，该保险合同关系合法有效，原、被告作为合同当事人的权利受到法律保护。根据本案查明的事实，原、被告在签订保险合同时采用了格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，本案中被告提供的《保险条款》第四条是关于被告比例给付的约定，是免除保险人责任的条款，被告对原告负有明确说明义务，应当在订立合同时向原告作出足以引起原告注意的提示，否则，该条款对原告不产生效力。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，被告提供的《保险条款》未以任何明显性标志对格式条款中的比例给付条款作出提示，在庭审结束前也未提供证据证明在原告投保前已向原告以书面或口头形式解释说明该比例给付条款，则根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，被告安邦公司未尽提示和说明义务，该《保险条款》关于比例给付的条款对原告徐X不产生效力，原告徐X在遭受意外后有权按保险单载明的保险金额向被告索赔，原告要求被告支付意外残疾保险金20000元的请求，法院予以支持。原告向被告投保了意外伤害医疗保险，则被告就原告受伤后发生的医疗费用承担理赔责任，本案中，原告投保的意外伤害医疗保险金额为2000元，其遭受意外伤害后支出的医疗费用9981.8元已超出该意外伤害保险金限额，故原告起诉要求被告支付意外伤害医疗保险金2000元的请求，法院予以支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效后十五日内支付原告徐X保险金22000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费350元，被告某保险公司承担。
上诉人诉称
宣判后，某保险公司不服，向本院提起上诉称：我们对免责条款都进行了叙述，且对于保险赔偿的基本责任不属于免责条款。请求撤销原判，依法改判。
徐X答辩称，双方签订了保险合同，故保险公司应该按约定赔偿，请求维持原判。
经二审审理，确认一审法院查明的事实。
本院认为，上诉人与被上诉人遵循平等自愿原则签订的保险合同，合法有效，双方均应按合同约定履行自己的义务。某保险公司没有向本院提供其尽到了明确说明义务的依据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，上诉人某保险公司称对免责条款进行了明确说明的上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人上诉称“对于保险赔偿的基本责任不属于免责条款”，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”的规定，上诉人某保险公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，原判事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费350元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长张军
审判员梅兴艳
代理审判员李荷
二〇一五年三月二十四日
书记员周媛