（2020）豫08民终3号 财产保险合同纠纷 二审 民事 焦作市中级人民法院 2020-03-04

上诉人（原审被告）：甲保险公司，住所地：河南省焦作市。
主要负责人：刘X甲，总经理。
委托诉讼代理人：寇XX，河南苗硕律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：黄XX，男，1970年7月6日省，汉族，住河南省博爱县。
委托诉讼代理人：刘X乙，河南苍穹律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：博爱县广通汽车运输有限公司，住所地河南省博爱县。
法定代表人赵桂林，经理。
上诉人甲保险公司因与被上诉人黄XX、博爱县广通汽车运输有限公司财产保险合同纠纷一案，不服河南省焦作市山阳区人民法院（2019）豫0811民初4078号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人(原审被告)甲保险公司的委托诉讼代理人寇XX，被上诉人(原审原告)黄XX的委托诉讼代理人刘X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
甲保险公司上诉请求：1、依法判决我公司在保险限额内共计赔偿20041．61元；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院计算依据错误，本案是保险合同纠纷，不是人身损害赔偿责任纠纷或机动车交通事故责任纠纷，对于损失的计算方式不应当依据人身损害赔偿标准计算，而应严格按照保险合同约定的计算标准进行计算。一审原告向一审法院提交的雇主责任险（1999版）保险单（抄件）中保障内容明确了：按照《雇主责任保险条款（1999版）》，而根据该条款第十条的约定，我公司仅赔偿伤残赔偿金、工伤津贴及医疗费用三项费用。1、伤残赔偿的计算方式，根据《雇主责任保险条款（1999版）》第十条第（一）项的约定：“死亡、永久丧失全部／部分工作能力，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。”保险合同约定的伤亡责任限额为500000元／人，伤残赔偿额度表中约定的十级伤残赔付比例为1％，因此对于被上诉人的十级伤残，我公司在该限额内的赔偿数额为500000元／人×1％=5000元。2、工伤津贴的计算方式，根据《雇主责任保险条款（1999版）》第十条第（二）项的约定：“暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经过医疗机构诊断确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。”2018年焦作市政府公布的最低生活标准为550元／月，本案中被上诉人黄XX住院期限为14天，因此我公司赔偿黄XX的工伤津贴为256．7元。3、医疗费用的计算方式，根据雇主责任保险条款（1999版）》第十条第（三）向约定：“医疗费用，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。”根据该条款的约定，我公司仅赔偿医疗费用，不应当赔偿陪护费、伙食费、营养费、交通费费用。同时保险单备注中第4条约定：“每次事故医疗费免赔500元或10％，两者以高者为准。”根据合同约定，医疗费责任限额为50G00元／人，被上述人黄XX共计花费医疗费用为16427．68元，故我公司给付黄XX医疗费数额为14784．91元。综上，我公司依据保险合同的约定，应共计支付被上诉人保险理赔款20041．61元。
黄XX辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审人民法院驳回上诉人的上诉请求。上诉人中国人民财产保险股份有限司焦作市分公司提交的雇主责任保险条款不能作为认定本案赔偿的依据。1、一审中，上诉人提交的雇主责任保险条款系格式条款，首先无法确定该保险条款的真实性，也无法证明该保险条款是否属于有效条款，同时更无法证明保险条款已经向投保人履行明确说明和告知义务，根据法律规定该条款不生效。2、上诉人并没有任何证据证明向投保人提供了保险条款，并且无证据证明保险人对免责条款的内容作出足以引起投保人注意的显著标识，上诉人提交的保险条款并未向投保人送达，投保人在上诉人处投保时，该公司仅是向投保人陈述，该雇主责任保险就是雇主该承担的责任，由保险公司承担责任，陈述了保险限额为医疗费5万元，死亡伤残限额为50万元，对此，投保人为了减轻车主的责任投保了该保险，保险公司自始至终未向投保人送达过保险条款。3、上诉人提交的保险条款是1999年人保公司制定，距今已长达20年，条款的相关规定也明显与现行的相关法律存在冲突，其条款本身不具有适用性、参考性。对于人身损害的赔偿项目及标准也是在《中华人民共和国侵权责任法》及相关司法解释中予以确定适用的，而侵权责任法自2010年7月1日起施行，保险条款中规定的工伤津贴等大部分的条款已经不适用侵权责任法的相关规定，根据以上论述，在保险条款不能作为本案定案依据的情况下，应当适用侵权责任法中关于人身损害的赔偿标准及项目予以赔偿，一审法院适用人身损害赔偿标准于法有据。4、上诉人提交的保险条款并没有明确约定住院伙食补助费、营养费、误工费、精神损害抚慰金、护理费、交通费等赔偿项目属于免赔的事项。上诉人辩称仅是依照保险条款第十条的约定，赔偿的是三项的依据不足。5、依照中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（1999版）条款所附的伤残赔偿系数认定被上诉人承担赔偿的依据不足。根据豫高法338号文件关于河南省高级人民法院关于开展人身损害赔偿案件统一城乡标准试点工作的意见（试行）的规定，伤残赔偿金及被抚养人生活费均应当按照城镇的标准计算。
博爱县广通汽车运输有限公司没有陈述意见。
黄XX向一审法院起诉请求：1、依法判令被告人保财险焦作分公司赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费等相关费用共计算为96743．16元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：原告黄XX系被告博爱广通公司雇佣的司机。2018年10月20日，在博爱县丹河桥煤炭物流园内，原告黄XX在装卸货物过程中从车上摔下受伤。2018年10月21日，原告向被告人保财险焦作分公司报案。原告于2018年10月20日入住博爱县，经诊断：原告右侧胫腓骨骨折。于共住院14天，出院医嘱：1、门诊继续巩固治疗、休息；2、定时换药1次／3天，术后2周拆线；3．支具外固定6周，定期复查1次／月至骨折愈合；4．骨折愈合前禁止负重功能锻炼；5．2月后来我院取动力化锁钉，骨折愈合后取出内固定物；6．若有不适，随时来诊。原告为此支出医疗费13665．81元，支出治疗费、药品等费用为2761．87元。被告博爱广通公司为其所有的豫Ｈ×××××号车辆在被告人保财险焦作分公司处投保有雇主责任保险，其中每人人身伤亡责任限额500000元，每人医药费用责任限额50000元，每次事故每人免赔额500元，每次事故每人免赔率10％；特别约定……10．每次事故医疗费免赔500元或者10％，两者以高者为准……，保险责任期限共12个月，自2018年3月24日零时起至2019年3月23日二十四时止。本院委托焦作天援法医临床司法鉴定所对原告黄XX伤残程度进行鉴定，2019年4月25日，焦作天援法医临床司法鉴定所出具焦天援司鉴所［2019］临鉴字第136号司法鉴定意见书，鉴定意见：黄XX伤残等级为十级伤残，原告为此支出鉴定费700元。原告黄XX系农业家庭户口，其与郭素梅生育一女黄子衿（女，2013年8月15日出生）。2018年河南省交通运输、仓储和邮政业年平均工资71392元；2018年河南省居民服务、修理和其他服务行业职工年平均工资45677元；河南省农村居民2018年人均可支配收入为13830．74元；河南省农村居民2018年人均年生活消费支出为10392．01元。
一审法院认为，原告黄XX系被告博爱广通公司雇佣的司机，其在装卸货物时摔下致伤，被告博爱广通公司应当承担赔偿责任，但被告博爱广通公司为其所有的豫Ｈ×××××车在被告人保财险焦作分公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系其真实意思表示，合法有效，本院予以确认，且该事故发生在保险期间，因此，原告的损失应当由被告人保财险焦作分公司在保险限额内予以赔偿。关于原告黄XX的损失以本院认定的为准：1、医疗费，结合票据共计16427．68元，根据保单的特别约定，扣除10％的免赔额即1642．77元，剩余14784．91元；2、住院伙食补助费，本院按每天50元计算14天，计700元，本院予以支持；3、营养费，本院按每天20元计算14天，计280元，本院予以支持；4、护理费，本院按2018年居民服务、修理和其他服务行业职工年平均工资45677元标准，计算14天，计1751．99元；5、误工费，本院结合原告提交的驾驶证、从业资格证及博爱广通公司证明，可以认定原告黄XX从事交通运输行业，但原告未提交工资、银行流水、纳税证明等证据无法证明原告的实际误工收入，因此，本院参照2018年河南省交通运输、仓储和邮政业年平均工资71392元的标准计算，结合出院医嘱，酌定误工天数为104天，计20341．83元；6、鉴定费，结合鉴定费票据计700元；7、残疾赔偿金，结合原告的年龄、户口及伤残等级（13830．74元／年×20年×0．1）计27661．48元；8、被抚养人生活费，结合黄子衿的户口及原告发生事故时黄子衿年龄为5岁2个月，（10392．01元／年÷12个月×154个月×0．1÷2人）计6668．21元；9、精神抚慰金，本院结合原告十级伤残等级，酌定为3000元；10、交通费，本院按每天10元计算14天，计140元。以上共计76028．42元，由被告在雇主责任保险范围内予以赔偿。原告黄XX主张超出部分，本院不予支持。被告辩称不支付误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、被抚养人生活费不属于理赔范围的答辩意见，因在诉讼中未提交保险合同条款的送达情况及已就免责条款对投保人进行特别说明的证据，故本院对其答辩意见不予采纳。被告博爱广通公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席判决。
一审法院判决：一、被告甲保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄XX医疗费14784．91元、住院伙食补助费700元、营养费280元、护理费1751．99元、误工费20341．83元、鉴定费700元、残疾赔偿金27661．48元、被抚养人生活费6668．21元、精神损害抚慰金3000元、交通费140元，共计76028．42元；二、驳回原告黄XX其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1110元，由原告黄XX负担260元，被告甲保险公司负担850元。
本院二审期间，当事人均没有提交证据。本院审理查明的案件事实与一审认定一致。
本院认为，上诉人没有证据证明它所称的《雇主责任保险条款（1999版）》是它与投保人之间保险合同的一部分，而且，上诉人主张的有关赔偿项目、赔偿标准的条款均属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，上诉人没有证据证明其已经对这些条款作出提示并向投保人作出了常人能够理解的解释说明。一审法院在查清保险事故造成损害情况的基础上，按照常人对保险单记载事项的理解，在保险责任限额的范围内，判决上诉人承担保险责任并无不当，上诉人的上诉理由不能成立。
综上所述，甲保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1200元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王胜利
审判员　　杨　柳
审判员　　范炳鑫
二〇二〇年三月四日
书记员　　王永乐