（2019）川04民终524号 责任保险合同纠纷 二审 民事 攀枝花市中级人民法院 2019-06-28

上诉人（原审原告）：攀枝花市浩新建筑劳务有限公司，住所地四川省攀枝花市东区。统一社会信用代码：91510402MAXXXFH302。
法定代表人：曾XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：冯XX，四川南商律师事务所律师。执业证号：15104198710731863。
委托诉讼代理人：王XX，四川南商律师事务所律师。执业证号：15104201810062717。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省攀枝花市东区。统一社会信用代码：91510400904375XXXX。
负责人：郑XX，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：谢XX，四川民慷律师事务所律师。执业证号：15104201310462444。
上诉人攀枝花市浩新建筑劳务有限公司（以下简称：浩新建司）因与被上诉人某保险公司（以下简称：人保财险公司）责任保险合同纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2019）川0402民初348号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月14日立案后，依法组成合议庭，于2019年6月5日公开开庭进行审理，上诉人浩新建司的法定代表人曾XX、委托诉讼代理人冯XX及王XX，被上诉人人保财险公司的委托诉讼代理人谢XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
浩新建司上诉请求:1.撤销四川省攀枝花市东区人民法院（2019）川0402民初348号民事判决；2.改判人保财险公司支付浩新建司保险金60万元、医疗费1844.71元（该笔赔偿金直接支付给死者李显银家属覃某）；3.一二审诉讼费由人保财险公司负担。事实理由：1.本案属于责任保险事故。首先，事故发生于李显银上班途中，且属于家中到单位的合理路线，依照《最高人民法院关于审理工伤保险案件若干问题的规定》第六条第一款“在合理的时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中”的情形为上下班途中。其次，李显银系因心源性猝死，属于死因不明，依据《最高人民法院关于职工因工外出期间死因不明应否认定工伤的答复》“职工因工外出期间死因不明，用人单位或者社会保障部门提供的证据不能排除非工作原因导致死亡的，应当依据《工伤保险条例》第十四条第五项和第十九条第二款的规定，认定为工伤”。第三，李显银近期加班加点忙于工程施工，且于上班途中死亡，不能排除系因工作劳累所致，即使根据保险条款，符合“从事与本保险单载明的被保险人的业务工作而遭受职业性疾病所致死亡”。第四，保险人未提供保险合同条款，未明确心源性猝死属于免责条款;2.原判对心源性猝死属于自身疾病，不属于保险条款理赔范畴，认定错误。李显银感到身体不适是发生在上班途中，李显银死亡原因系近一段时间工作劳累所致。《医患沟通书》所载内容可见医院并没有明确心源性猝死属于自身疾病，反而指出要明确死亡原因应当进行医学尸检。李显银死亡后一小时报案，人保财险公司未要求死者家属进行尸检查明死亡原因，应承担举证不能的不利后果;3.原判对案涉保险合同免责条款效力及事实认定错误，该认定既不符合《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条规定，又无人保财险公司提供的证据予以证明。
浩新建司一审诉讼请求：1、判令人保财险公司支付保险金60万元、医疗费1844.71元，合计601844.71元；2、本案诉讼费用由人保财险公司承担。
一审审理查明：1、2018年10月22日，浩新建司向人保财险公司投保雇主责任保险（1999版）保险单载明：人保财险公司为浩新建司所雇佣的5名员工工作责任保险，雇主责任（1999版）保险费1620元；费率0.54％；人身伤亡责任累计责任限额300万元，每人人身伤亡责任险限额60万元；雇主责任（1999版）保险费180元；费率0.60％；每人医药费用责任险限额6万元，医疗费用累计责任险限额30万元，每次事故免赔率20％；总保险费1800元，保险责任期限自2018年10月23日零时至2018年11月22日二十四时止。2、2018年10月23日，浩新建司向人保财险公司交纳了保险费1800元。3、2018年11月5日9时45分许，李显银感身体不适到成都市青白江区人民医院检查治疗，11时，医院向李显银亲属下达病危病重通知书，12时05分，医院宣布李显银临床死亡，并下达了“居民死亡医学证明（推断）书”，死亡原因：心源性猝死。4、2018年11月5日，医院医生与李显银亲属签字的“医患沟通书”载明：患者因“腹痛半天”，于2018年11月5日入院就诊，于2018年11月5日12:05宣布临床死亡，起病急，病情短，病情发展迅速，目前临床考虑猝死：心源性，其他，如患者家属要求明确死亡原因，可自行到有资质条件机构进行医学尸检，尸体保存条件：常温下48小时，冰冻条件下7天。患者家属意见：不尸解。5、2018年12月4日，人保财险公司函告浩新建司：经调查核实，雇主责任险（1999版）第PZXXX1851040000000631号保单（报案号RZXXX1851040000011109）项下的出险报案，根据有关法律法规和保险合同的约定，不属于保险理赔赔偿范围，敬请谅解。具体理由为：根据李显银医学死亡证明及事故情况说明，贵公司员工李显银心源性猝死系职业性疾病以外的自身疾病所致死亡，不属于保险赔偿责任范围。如有异议，请与我公司联系。联系人：袁华，联系电话：0812-333****，邮箱地址：yuanhua＠sic.picc.com.cn。6、人保财险公司雇主责任保险条款（1999版）第四条载明：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第五条第一款第二项载明：被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡的，保险人不负赔偿责任。
诉讼中，浩新建司书面申请证人覃某、张某1出庭作证。覃某陈述：其是死者李显银妻子，李显银于2018年9月份到浩新建司工作，工作地点在成都市青白江区，死亡前那段时间基本上为了工作都是早出晚归，由于工作压力大，回家倒床就睡。事发当日，其接到李显银身体不适在医院检查治疗后及时赶到了医院，李显银死亡后与医院沟通过程中未接到人保财险公司要求尸解的通知，李显银的医药费及处理后事的费用是自己垫付的，李显银死亡至今，浩新建司和人保财险公司均未作赔偿。张某1陈述：其是总包方的项目经理，李显银是承包方浩新建司现场负责人，主要负责管理和安全工作，由于工程工期紧，李显银的工作比较辛苦，事发当日，双方约定验收工程，中途就听说李显银出事了。
上述事实有2018年10月22日，浩新建司向人保财险公司投保雇主责任保险（1999版）保险单，2018年10月23日，浩新建司向人保财险公司交纳了保险费1800元的票据，2018年11月5日9时45分，李显银感身体不适到成都市青白江区人民医院检查治疗的病案材料，医院向李显银亲属下达的病危病重通知书，医院下达的“居民死亡医学证明（推断）书”，2018年11月5日，医院医生与李显银亲属签字的“医患沟通书”，2018年12月4日，人保财险公司致浩新建司的函，人财险公司雇主责任保险条款（1999版），证人覃某、张某1的证词及当事人的陈述在案佐证。
一审法院认为，2018年10月22日，浩新建司向人保财险公司投保雇主责任保险（1999版）保险单和2018年10月23日，浩新建司向人保财险公司交纳了保险费1800元的票据能够证实双方间签订的责任保险合同公平、合法、有效，依法应予保护。双方争议焦点：一是人保财险公司在浩新建司购买责任保险时是否尽到了合理的明确说明及告知义务；二是李显银死亡是否属于保险责任理赔范畴。浩新建司认为人保财险公司未尽到明确说明及告知义务，保险条款规定的免责条款无效，依法应当理赔。2018年10月22日，浩新建司向人保财险公司投保雇主责任保险（1999版）保险单明确浩新建司投保的是1999版的责任保险，而非其他版本的责任保险。浩新建司应当在阅读了1999版保险条款后缴纳保险费才符合情理，本院认为人保财险公司就免责条款履行了明确说明义务，相应的免责条款产生法律效力。依据人财险公司雇主责任保险条款（1999版）第四条载明：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付和第五条第一款第二项载明：被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡的，保险人不负赔偿责任的约定，李显银死亡必须是因从事业务工作和遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业病造成，才属保险理赔范畴，医院下达的“居民死亡医学证明（推断）书”载明李显银是心源性猝死，属于自身疾病，不属于保险条款规定的理赔范畴。浩新建司要求人保财险公司支付保险金60万元，医疗费1844.71元，合计601844.71元的诉请证据不足，依法不予支持。人保财险公司的辩解意见与查明的事实相符，予以采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：驳回攀枝花市浩新建筑劳务有限公司的诉讼请求。
二审中，上诉人浩新建司申请证人张某2、王某1、衡某出庭作证,拟证明:1.人保财险公司未向浩新建司送达保险条款；2.李显银在上班途中发病，近段时间经常加班加点工作,不排除因劳累致心源性猝死。被上诉人人保财险公司质证提出，证人衡某与被上诉人浩新建司法定代表人为亲属关系、王某2为浩新建司员工，证明力弱。证人张某2所证实的上班途中发病无异议，但无法达到上诉人提出的心源性猝死系加班劳累所致的证明目的。本院认为，上诉人浩新建司提供的证人证言，具有客观性、合法性及关联性，但对其证明力将结合本案其他证据，予以评判。
二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审查明事实予以确认。另查明，李显银死亡后，上诉人浩新建司未曾对李显银作出工亡认定,李显银家属亦未向劳动争议仲裁部门申请对李显银的工亡认定。
本院认为，李显银死亡是否属于雇主责任保险（1999版）保险责任范围内的事故是本案的争议焦点。浩新建司向人保财险公司交纳保险费，人保财险公司将投保雇主责任保险（1999版）保险单交付浩新建司，双方间保险合同成立并生效，雇主责任保险（1999版）中约定的保险责任范围对双方具有约束力。雇主责任保险条款（1999版）中，对保险责任范围在条款的第四条中予以载明，即：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。本案查明事实是，李显银上班途中，因感到身体不适赴医院诊治，诊治中死亡，“居民死亡医学证明（推断）书”载明的死亡原因：心源性猝死。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”浩新建司提出事故发生于李显银上班途中，李显银因心源性猝死，属于死因不明，依据《最高人民法院关于职工因工外出期间死因不明应否认定工伤的答复》“职工因工外出期间死因不明，用人单位或者社会保障部门提供的证据不能排除非工作原因导致死亡的，应当依据《工伤保险条例》第十四条第五项和第十九条第二款的规定，认定为工伤”。经查，李显银上下班途中，因自身身体不适赴医院诊治中死亡，不符合《工伤保险条例》第十四条第五项“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的”情形，浩新建司提出依据《工伤保险条例》第十四条第五项和第十九条第二款规定，认定李显银为工亡的意见，不能成立。浩新建司提出李显银近期加班加点忙于工程施工，且于上班途中死亡，不能排除因工作劳累所致，符合“从事与本保险单载明的被保险人的业务工作而遭受职业性疾病所致死亡”情形，属于保险事故的主张。本院认为，依据《工伤保险条例》第十八条“提出工伤认定申请应当提交下列材料：（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）”，第十九条“……职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行……”。《中华人民共和国职业病防治法》第二条“本法所称职业病，是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病”，李显银从事建筑业的现场施工管理工作，浩新建司所称李显银加班加点工作，过度劳累猝死，属于职业病所致死亡，与上述法律法规规定不符，浩新建司提出李显银系保险单载明的因业务工作而遭受职业性疾病所致死亡”情形的主张，无相关事实及法律依据。综上，李显银死亡，不属于雇主责任保险（1999版）保险责任范围内的事故。只有李显银的死亡被确认属于保险事故后，才涉及免责条款的适用。因本案不属于保险事故，故对上诉人浩新建司所提出的未收到保险条款、人保财险公司对免责条款未尽提示或者明确说明义务的事实，在本案中无需作出审查，上诉人浩新建司提供的证人衡某、王某2的证言证明目的系为证明人保财险公司未尽到免责条款的提示或者明确说明义务，故对该证言在本案中亦不予采信。证人张某2证实的上班途中发病已为双方认可，其证言无法达到上诉人浩新建司提出的心源性猝死系加班劳累所致，李显银为职业病死亡的证明目的，故对证人张某2的证言亦不予采信。
综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9818元，由攀枝花市浩新建筑劳务有限公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　王金涛
审 判 员　熊　疆
审 判 员　蔡林玲
二〇一九年六月二十八日
法官助理　郭　成
书 记 员　苏祥伟