（2019）浙01民终6号 财产保险合同纠纷 二审 民事 杭州市中级人民法院 2019-03-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：杭州市下城区、402、403室。
主要负责人：葛X，总经理。
委托诉讼代理人：任XX，浙江润杭律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杭州新交工混凝土有限公司，住所地：杭州市西湖区。
法定代表人：孔XX，总经理。
委托诉讼代理人：吴XX，系该公司员工。
上诉人因与被上诉人杭州新交工混凝土有限公司（以下简称新交工公司）财产保险合同纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2018）浙0102民初4353号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月2日案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：请求二审法院撤销一审判决，依法改判某保险公司不向新交工公司支付理赔款41428.48元，并判令本案二审诉讼费用由新交工公司承担。事实和理由：根据某保险公司与新交工公司之间签订的机动车交通事故责任强制保险条款第十九条“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”的规定，及机动车第三者责任保险条款第二十七条“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”的规定，保险人不负责赔偿。基于上述保险条款，某保险公司不应承担超出国家基本医疗保险标准的赔偿责任。某保险公司对于新交工公司垫付的款项已理赔完毕，且上述赔付已经新交工公司同意。综上，一审法院判令某保险公司承担支付责任无事实和法律依据，损害了某保险公司的合法权益，请求二审法院依法予以改判。
新交工公司辩称，一、在新交工公司与某保险公司之间签订的保险合同中并无任何文字表述为“医保外用药不予理赔”的字样，故某保险公司对于新交工公司合理的理赔要求予以拒绝的行为显然违反了双方之间的保险合同约定。二、即使新交工公司与某保险公司之间签订的保险合同中的部分条款被理解成是对医保外费用的免赔条款，某保险公司作为格式条款的提供乙方，在提供格式条款时应当予以明确的提示以及说明，否则不发生法律效力。新交工公司作为投保人，在购买保险产品的过程中，某保险公司对于其自认“医保外用药不予理赔”的理论并没有向新交工公司进行说明和提示，故对新交工公司不发生法律效力。三、从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明。该义务是法定义务，也是特别告知义务，不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释。如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应当予以维持。
新交工公司向一审法院起诉请求：1.某保险公司向新交工公司支付新交工公司垫付的医疗费67771元；2.某保险公司向新交工公司归还先行垫付款10000元；3.某保险公司承担本案诉讼费。庭审中，新交工公司变更第二项诉讼请求，要求归还垫付款8000元。
一审法院认定事实：2015年3月16日，新交工公司就号牌为浙Ａ×××××车辆向某保险公司投保机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和机动车第三者责任保险（以下简称三者险），其中三者险的额度为1000000元，投保有不计免赔险。三者险保险条款在赔偿处理部分第二十七条第二款约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。2015年12月13日，胡立新驾驶案涉车辆与驾驶电动自行车人员占后有发生碰撞，造成占后有受伤的交通事故。后占后有送至医院治疗，新交工公司为其垫付了医疗费共计451807.22元（其中含护理费和伙食费金额15183元）并出借现金10000元。2016年9月9日，占后有曾就435元急救车费向一审法院提起诉讼，一审法院判决由某保险公司赔偿占后有该笔费用。2018年3月15日，占后有起诉至一审法院，要求新交工公司、某保险公司赔偿其因侵权导致的各项损失704969.13元。2018年6月13日，一审法院以（2018）浙0102民初1357号判决书做出判决，确认由新交工公司对本次事故承担相应的民事责任并由某保险公司在交强险和商业险限额范围内先行赔付，新交工公司出借给占后有的10000元中的8000元在保险公司的赔偿款中予以抵扣。据此，一审法院做出判决：认定鉴定费2000元由新交工公司承担，某保险公司向占后有支付赔偿款共计694100.13元。该判决现已生效。后新交工公司就自己垫付的医疗费和向占后有出借款项向某保险公司理赔，某保险公司向新交工公司赔付384036.39元。新交工公司对上述赔付金额不认可，故诉诸法院。
一审法院认为，本案新交工公司、某保险公司双方的争议焦点在于医疗费中非医保范围内的金额能否得到理赔。三者险保险条款在赔偿处理部分第二十七条第二款约定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”并未明示医保外用药不予理赔；另，即使可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，某保险公司未提供任何证据证明其对相关的免责条款内容做出明确解释，因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。某保险公司仍需对医保外用药予以理赔。因新交工公司就涉案车辆购买的交强险（财产损失限额除外）和商业险总额为1120000元，扣除某保险公司已经承担和理赔的费用共计1078572.52元，某保险公司应再向新交工公司支付理赔款41428.48元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，该院于2018年10月26日作出如下判决：一、某保险公司应于判决生效之日起十日内向新交工公司支付理赔款41428.48元；二、驳回新交工公司其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1744元，减半收取872元，由某保险公司负担418元，由新交工公司负担454元。
本院二审期间，双方当事人均未向本院提交证据。
本院经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，本案二审争议焦点为某保险公司对超出医保用药部分的医疗费用是否应承担赔付责任。首先，案涉机动车第三者责任保险条款中虽有“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定，但该约定并未列入责任免除条款，并以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。其次，“国家基本医疗保险的标准”的含义并不明确，某保险公司亦未举证证明其向新交工公司履行了明确说明义务。据此，一审法院认定前述条款对新交工公司不发生法律效力并无不当。综上，某保险公司关于其对医超出医保用药部分的医疗费用无须理赔的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费835.71元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　程雪原
审判员　　张　敏
审判员　　朱晓阳
二〇一九年三月二十六日
书记员　　周天阳