（2018）吉01民终1126号 财产保险合同纠纷 二审 民事 长春市中级人民法院 2018-03-12

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所：吉林省长春市朝阳区。
负责人：邵X，总经理。
委托诉讼代理人：刘X甲，吉林创融律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：长春市亚奇物流有限公司。住所：长春市宽城区。
法定代表人：姜XX，董事长。
委托诉讼代理人：刘X乙，吉林国洋律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人长春市亚奇物流有限公司（以下简称亚奇公司）财产保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2017）吉0104民初3639号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
亚奇公司原审诉请：1.判令某保险公司赔偿亚奇公司损失98428元；2.某保险公司赔偿亚奇公司鉴定费4200元。事实与理由：夏滨是亚奇公司司机，2015年3月24日，亚奇公司为包括夏滨在内的20名司机向某保险公司投保雇主责任保险，某保险公司为亚奇公司签发《雇主责任保险（1999版）保险单》，保险期限自2015年3月24日起至2016年3月23日止，约定每人伤亡赔偿限额40万元，每人医疗费赔偿限额10万元。2015年9月25日，夏滨受亚奇公司指派到一汽大众提车发送商品车，在装车过程中，夏滨不慎从车上掉下来，导致左脚后跟粉碎性骨折，先后在一汽总医院和中日联谊医院住院共25天，花费医疗费37856.83元。后经鉴定，夏滨伤情构成九级伤残，后续治疗费11000元。夏滨在工作过程中因遭受意外受伤，亚奇公司对夏滨损害负有赔偿责任，经与夏滨充分协商后，亚奇公司已向夏滨支付赔偿金15万元整。亚奇公司对夏滨损害的赔偿责任属于某保险公司雇主责任保险保障范围。事故发生后，亚奇公司立即向某保险公司报案，在损失确定后即向某保险公司申请理赔。某保险公司经核算后，却仅向亚奇公司支付保险赔偿金51572元。某保险公司支付的保险金显著低于法定赔偿标准，根本不足以弥补亚奇公司的损失，应当再向亚奇公司补充赔偿98428元，并承担亚奇公司的鉴定费。
某保险公司原审辩称：1.亚奇公司需提供公安部门的事故证明书，证明事故的原因性质证实是否属于保险赔偿责任，2.答辩人已经根据相关法律规定及保险合同约定核算后足额赔付伤者合理损失，医疗费扣减非医保用药后已经赔付；3.后续治疗费已经赔付8800元，伤残赔偿金已经赔付16000元。不同意亚奇公司诉讼请求。
原审法院审理查明，2015年3月23日，某保险公司为亚奇公司签发《雇主责任保险（1999版）保险单》（保险单号：×××），保险责任期限自2015年3月24日零时起至2016年3月23日二十四时止，每人伤亡赔偿限额40万元，每人医疗费赔偿限额10万元。《保险单》后附雇员清单，其中20号为夏滨，工种为司机。夏滨系亚奇公司雇员，与亚奇公司签署了《劳动合同》，2015年6-8月夏滨在亚奇公司的劳动报酬均为7500元/月。2015年9月25日，夏滨受亚奇公司指派到一汽大众提车发送商品车，在装车过程中，夏滨不慎从车上掉下来，导致左脚后跟粉碎性骨折，先后在一汽总医院和中日联谊医院住院共25天，支付医疗费共计33847.64元，医嘱建议休息三个月。事故发生后，亚奇公司申报报险。2016年7月22日，经夏滨和某保险公司共同委托，吉林公正司法鉴定中心出具《法医临床学司法鉴定意见书》（吉公正[2016]法临鉴字第640号），鉴定意见：夏滨的损伤符合十级伤残，夏滨需后续治疗费用人民币1.1万元。在出具第一份司法鉴定意见书后，亚奇公司与某保险公司协商，某保险公司同意雇主责任保险按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准重新进行鉴定，2016年11月8日，经夏滨委托，吉林公正司法鉴定中心出具《法医临床学司法鉴定意见书》（吉公正司鉴中心[2016]法临鉴字第1180号），鉴定意见：被鉴定人夏滨的损伤评定为九级伤残，被鉴定人夏滨需后续治疗费用人民币1.1万元。2016年10月8日，亚奇公司与夏滨签署《赔付协议书》，约定亚奇公司一次性赔偿夏滨医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金合计15万元，夏滨出具了收款收条。2017年4月5日，某保险公司向亚奇公司支付保险金51571.74元，其中，医疗费为26771.74元，后续治疗费8800元，伤残赔偿金16000元。另查明，夏滨系非农业家庭户籍。雇主责任保险2015版保险合同中有医疗费扣除项目的条款、有根据伤情级别确定相应赔偿比例的条款等内容，1999版保险合同则无此约定。
原审法院认为：2015年3月23日，亚奇公司与某保险公司签订的雇主责任保险保险单，系双方真实意思表示，合法有效。对争议焦点问题评判如下：一、是否适用2015版保险合同条款。亚奇公司签订保险单的名头“为雇主责任保险（1999版）保险单”，保险单共计2页，第一页是注明保险内容、保险期限等内容，第二页是被保险的20名雇员名单。投保单中没有适用2015版保险合同的记载，某保险公司在未能举证证明在签订保险合同时向亚奇公司提示、告知适用2015版某保险公司合同条款还是1999版合同条款，亚奇公司根据此前与某保险公司签订保险合同一直为1999版合同，故亚奇公司主张应适用1999版合同，符合一般被保险人对保险合同内容的理解，应予支持。二、某保险公司对夏斌受伤事实的质疑是否合理。亚奇公司雇员夏斌受伤后，某保险公司已经进行了部分理赔，现某保险公司对夏斌事故真实性提出质疑，不符合自认原则，某保险公司的质疑不予采信。三、某保险公司应赔偿亚奇公司的赔偿数额。保险公司赔偿范围及数额的确定：1.关于伤残赔偿金，伤残赔偿金属于保险合同赔偿范围内。事故发生后，某保险公司采用第二次鉴定的结论，按夏斌为九级伤残结论，给予部分赔偿，应视为某保险公司对夏斌九级伤残评定的认可。亚奇公司主张根据吉林省高级人民法院关于2016年度人身损害赔偿执行标准，夏滨发生事故时未满60周岁，认定伤残赔偿金应为99603.44元（24900.86元/年×20年×20%），符合法律规定及1999版本的保险合同，予以确认。某保险公司主张采用2015版合同条款按伤残比例计算，不予支持。2.关于夏斌医疗费问题。依据保险合同，医疗费属于保险合同赔偿范围。亚奇公司提供了医院提供的正规票据和病历、出院诊断进行佐证，证实夏滨因伤支付医疗费共计37982.83元，与某保险公司主张的核减前的总医疗费金额一致，此数额符合法律规定，予以确认。某保险公司提出核减其中11211.09元为非医保用药，但某保险公司未能对其核减的依据加以充分证明，对其意见不予采纳。3.关于后续治疗费，属于医疗费用，在保险合同赔偿范围内。吉林公正司法鉴定中心《法医临床学司法鉴定意见书》，证实夏滨必然会发生的后续治疗费用为11000元，原审法院予以保护。某保险公司提出后续治疗费未实际发生，所以按80%予以赔付缺乏法律依据，原审法院对其意见不予采纳。4.关于住院伙食补助费2500元、护理费3020元、误工费28017.24元三项共计33537.24元，均不在保险合同约定的赔偿范围之内，亚奇公司相关请求赔偿没有依据，不予保护。综上，亚奇公司主张应赔偿夏斌各项费用总额为182124.01元，扣除不予保护的住院伙食补助费、护理费、误工费三项33537.24元后，应得到保险赔偿的数额为148586.77元。某保险公司仅赔偿51572元，故某保险公司应继续赔偿亚奇公司97014.77元。亚奇公司已向夏滨赔偿15万元，超过保险赔偿部分1413.23元应自行承担。四、关于鉴定费问题。吉林公正司法鉴定中心分别于2016年7月22日和2016年11月8日出具两份《法医临床学司法鉴定意见书》，第一次鉴定由夏滨和某保险公司共同委托，第二次鉴定虽由夏滨委托，但某保险公司却采纳了第二次鉴定的鉴定结论，可见鉴定是保险赔偿的必要程序，故两笔鉴定费用应当由某保险公司承担。
综上，某保险公司应赔偿亚奇公司伤残保险金97014.77元、鉴定费4200元，共计101214.77元。依照《中华人民共和国公司法》第一百零九条、《中华人民共和国保险法》第二十五条、第十九条、第六十四条之规定，原审法院判决：一、某保险公司于本判决生效后赔偿亚奇公司保险损失97014.77元、鉴定费4200元，共计101214.77元。二、驳回亚奇公司其他诉讼请求。
宣判后，某保险公司不服，向本院提出上诉。某保险公司请求：撤销原审判决，并依法改判或发回重审；一审案件受理费、二审上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1.原审法院以上诉人已经在夏斌受伤后进行部分理赔为由，对被上诉人主张的事故真实性予以认定，认定夏斌是在装车过程中，在工作期间不慎从车上掉下摔伤，进而认定夏斌的受伤属于保险赔偿责任，属于认定事实不清。上诉人在诉前和解阶段对被上诉人的举证责任所做的让步，不构成对本案保险立牌责任的承诺与自认。不应以此让步作为判决依据。本案无公安或交警部门的事故证明，也没有提供事发后及时向我方报险由我方对第一现场进行现场勘验，核实事故原因、性质的相关证据。被上诉人单方提供的事故证明，与本案有利害关系，不应单独作为认定案件事实的依据。因此，本案原审证据无法证实事故的发生过程及事故原因性质。不应直接认定夏斌的受伤属于保险赔偿责任；2.原审法院认定我方承担残疾赔偿金83603.44元，适用法律错误，本案应当适用2015年在保监会备案的2015年版保险合同条款，原审法院认定适用1999年版保险合同条款是错误的；3.原审判令我方承担鉴定费、案件受理费没有法律依据。
亚奇公司辩称：原审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应予维持，驳回上诉人的上诉请求。
本院审理查明的事实与原审判决认定事实一致。
本院认为：夏斌在工作中受伤，并且亚奇公司作为雇主已经履行了赔付义务。某保险公司在事故发生后，亦与亚奇公司进行沟通协商，并赔付了部分保险金。在该过程中，某保险公司并未提出夏斌受伤不属于保险事故。并且某保险公司曾与夏斌作为共同委托人对夏斌的伤残情况进行鉴定。综合上述事实，本院认定夏斌受伤属于保险事故。关于本案适用保险合同版本的问题，双方当事人对原审认定的“为雇主责任保险（1999版）保险单”无异议。该保险单共计2页，第一页是注明保险内容、保险期限等内容，第二页是被保险的20名雇员名单。上诉人主张“为雇主责任保险（1999版）保险单”是保险单出单格式一直未变化，从该保险单的名头可见，双方采用的系1999版合同。并且上诉人无证据证明与被上诉人约定或者向上诉人送达了2015年版的保险合同。因此上诉人主张应当虽然合同系1999版，但双方适用2015年版保险合同条款的主张不能成立。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。本院《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2371元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　谷　娟
代理审判员　闫　冬
代理审判员　时　秋
二〇一八年三月十二日
书　记　员　史兰跃