（2017）云0111民初2138号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 昆明市官渡区人民法院 2018-01-08

原告：王XX，男，汉族，住云南省昆明市盘龙区。
委托诉讼代理人余丽梅，云南何国辉律师事务所律师，特别授权代理。
被告：某保险公司，营业场所云南省昆明市。
负责人：李XX，副总经理。
委托诉讼代理人：梁XX，该公司职员，特别授权代理。
原告王XX与被告某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月6日受理后，由审判员李涛独任审判，于2017年4月10日公开开庭进行了审理。原告王XX及其诉讼代理人余丽梅、被告诉讼代理人梁XX到庭参加诉讼。双方当事人同意本案简易程序审限届满后继续适用简易程序进行审理，本案依法报延审限三个月。2017年8月25日，本院作出（2017）云0111民初2138号民事裁定，裁定驳回原告的起诉。原告不服本院裁定提起上诉，昆明市中级人民法院于2017年11月30日作出（2017）云01民终6664号民事裁定，裁定指令本院继续审理。本案现已审理终结。
原告诉称：2016年4月6日，云南强昌建设工程有限公司（下称“强昌公司”）在被告处投保了一份建筑工程团体意外伤害险，投保的工程名称为云南蓬发经贸有限公司生产厂房及物流车间工程（二标段），工程地点为昆明阳宗海七甸片区松茂村云南山泉生产基地旁。2016年7月8日，强昌公司员工程明在上述工程施工过程中不慎摔伤，后经鉴定构成七级伤残。2016年11月10日，强昌公司委托公司负责人王XX即本案原告处理保险理赔事宜。2016年11月17日，程明与原告签订《权益转让书》并进行公证，程明将上述保险权益转让给原告。权益转让后，原告向被告理赔遭拒。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令被告向原告支付保险金143,831.96元并承担本案诉讼费。
被告辩称：原告提供的证明材料齐全的话，被告同意赔付。被告只收到过报案，没有收到过索赔申请。
当事人对下述事实无争议：2016年4月6日，云南强昌建设工程有限公司向被告某保险公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险。被告向投保人云南强昌建设工程有限公司签发保单号为G0021751160000000013的保险单，该保险单记载被保险人为“在本保单中列明的工程项目施工现场从事建筑管理或施工作业，并与施工企业建立劳动关系的人员”，受益人为“详见被保险人清单（除合同另有约定，非身故保险金受益人为被保险人本人）”，工程项目为“名称：云南蓬发经贸有限公司生产厂房及物流车间工程（二标段）、地址：昆明阳宗海七甸片区”，保险期间为“自2016年04月07日00:00时起（北京时间）至2017年04月07日00:00时止（北京时间）”，承保险别为“人身意外身故/残疾保险”（保险金额300,000元）、“附加意外伤害医疗”（保险金额30,000元）。此外，该保险单记载有“特别约定”内容如下：“……2、附加意外伤害医疗保险：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医疗机构进行必要治疗，保险人就自事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）实际支出的合理医疗费用实行￥100元的绝对免赔，超过部分按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金……5、本保险按照工程造价承保（若非足额投保，则出现险时按比例赔付），采取不计名方式投保，但出险时需提供被保险人上月工资表、在册员工名单、雇用合同及其它相关合法证明资料；6、被保险人在施工区域内或者投保人允许的生活区域内发生意外死亡/残疾事故，理赔时需提供建筑安全主管部门出具的证明材料。”同日，投保人云南强昌建设工程有限公司支付被告保险费15,000元。华泰财产保险有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险条款（2014版）》记载：“第五条、在保险期间内，被保险人在保险合同约定的工程项目施工现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，遭受意外伤害事故，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额……（二）残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故为直接原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，保险人按该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金……（三）可选意外伤害附加保障。投保人可以选择以下一项或多项附加保障，由保险人和投保人保险合同上约明：1、医疗费用。在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医疗机构进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）实际支出的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，在保险合同列明的相应保险金额内，按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。当被保险人住院治疗跨两个保险年度时，保险人以意外伤害事故发生日当年度的保险金额为限给付意外伤害医疗保险金。若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单获得给付的，保险人根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在保险合同列明的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他给付的保险金额之外剩余部分的给付保险金的责任。”2016年11月17日，案外人程明签署《权益转让书》并经云南省昆明市明信公证处公证，内容为“某保险公司：本人是你公司G0021751160000000013（保单号码）保险合同中被保险人程明（被保险人名称）的保险金受益人，身份证号码系为512322198204166276。因此次事故所有费用与赔偿金均由云南强昌建设工程有限公司（投保单位）负责人王XX事先支付或垫付赔偿金。本人自愿将2016年7月8日出险（出险日期）发生的属于上述保险合同项下的保险事故应获得的各项保险金以转账方式转让给云南强昌建设工程有限公司负责人王XX（接受人名称），并授权你公司直接向其支付保险金，受益人指定账户：开户名称：王XX……”上述无争议事实有经庭审举质证且双方互对其真实性无异议的原告提交《施工合同》复印件、《保险投保申请书》、保险单、保险费发票、公证书以及被告提交的《投保单》、《综合保险单》、《施工合同》复印件为据，本院予以在卷佐证。
双方争议事实及证据如下：本案事实争议为案外人程明是否系上述云南强昌建设工程有限公司所投标建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险的被保险人以及是否发生保险事故原告主张案外人程明系云南强昌建设工程有限公司所雇佣人员并于2016年7月8日在保险合同约定的“云南蓬发经贸有限公司生产厂房及物流车间工程（二标段）”施工中摔伤；被告则抗辩主张原告未提供建筑安全主管部门出具的证明材料，故认为不足以确认发现保险事故。针对上述争议事实，原告向本院提交证据如下：①工资表，欲证明程明系云南强昌建设工程有限公司雇佣的从事涉案工程的工人；②事故证明，欲证明程明在从事涉案工程的工作中不慎摔伤；③司法鉴定意见书、住院收费票据、门诊收费票据，欲证明程明受伤达到七级伤残，共支付医疗费76,935.36元；④申请证人时某、方某出庭作证，欲证明程明系云南强昌建设工程有限公司员工，在该公司投保的涉案工程中受伤。经质证，被告对原告提交的证据①、②、③中司法鉴定书意见书均不予认可，并认为鉴定意见书中所载损伤为原发性损伤，不能证明与事故的关系；对证据③中医疗费票据无异议；对证据④认为证人对事故地点、人员的陈述均不明确，故不予认可。
本院认为，原告提交的证据①、②系由云南强昌建设工程有限公司出具，该公司为涉案保险投保人，与案件争议有利害关系，故对相应证据本院不予直接采证，按当事人主张处理；证据③中司法鉴定意见书系有资质鉴定机构所出具，相应鉴定适用标准与案件争议相关联，本院对其真实性、合法性予以确认并采证。被告所提质证异议无依据，本院不予采纳。根据该鉴定意见书所附病历资料，可认定案外人程明于2016年7月8日受伤入院治疗。对于程明受伤经过，鉴定意见书所附出院小结记载“因‘高坠致伤全身多处，左侧额面部、右膝疼痛伴右膝活动受限7小时’于2016年7月8日入院”，被告无异议的昆明市呈贡区人民医院门诊收费收据打印时间“2016-07-0811:32”均可反映程明受伤的时间及部分细节，而医疗机构的选择亦可间接反映受伤地点的范围（按生活常识，急救情形下一般均会选择距离相对近的医院）。原告所申请出庭证人陈述其在“云南山泉生产基地隔壁”、“松茂马兰村”做工时看到做木工的“重庆”从高处坠落。相应细节陈述表现出对人名、地点、时间及关系的表述不够“精确”的现象。但从人的心理及记忆特征的角度而言，该种不“精确”更符合常识。例如，证人方某表示不知道程明的本名，只知道外号“重庆”，与工程建设中劳务人员之间人际关系现象或特征恰好相符。而时某表示不知道工程的具体承包单位亦未听说过云南强昌建筑工程有限公司也更与工程建设中层层转包等现象吻合。结合前述病历资料记载事项，案外人程明在云南蓬发经贸有限公司生产厂房及物流车间工程（二标段）（昆明阳宗海七甸片区松茂村云南山泉生产基地旁）从事劳务过程中从高处坠落受伤具有高度盖然性。故本院对证人时某、方某的证言予以采证。进而言之，涉案保险合同约定采取不记名方式投保，出险时需提供被保险人上月工资表、在册员工名单、雇佣合同及其他相关合法证明材料，理赔时需提供建筑安全主管部门出具的证明材料。相关程序性约定要求目的在于确定被保险人及保险事故有据，却非认定被保险人及保险事故的必要条件，即具备相应材料不等于可确定保险事故，相反如有其他证据可证明时，相关材料并非必需。根据上述争议事实及证据的评判，本院认定案外人程明系受雇于云南强昌建设工程有限公司的劳务人员，为涉案保险合同项下被保险人及程明受伤属保险事故。被告以原告未能提供建筑安全主管部门出具证明材料为由抗辩程明非被保险人及原告主张事故为保险事故于法无据，本院不予采纳。
综上，就本案争议事实，本院补充认定：2016年7月8日，案外人程明在受雇云南强昌建设工程有限公司从事云南蓬发经贸有限公司生产厂房及物流车间工程（二标段）施工劳务过程中从高处坠落受伤。同日，程明入昆明市呈贡区人民医院住院治疗，产生住院医疗费1,550.46元、门诊治疗费1,022.94元、急救费530元。其后，转入云南省第二人民医院住院治疗，诊断为“1、右侧髌骨开放性粉碎性骨折；2、头外伤：左前颅底骨折；3、左侧眼眶外侧壁粉碎性骨折；4、左眼视神经管骨折；5、左眼眶颧突骨折；6、左眼顿挫伤，视神经损伤；7、全身多处软组织挫伤；8、颈椎退行性改变；9、右肾及右输尿管管上段积水、扩张；10、左肾占位，性质待定”于2016年8月3日出院，产生住院医疗费73,831.96元。2016年11月7日，昆明法医院司法鉴定中心受程明委托出具[2016]LC鉴字第3174号法医临床鉴定意见书，意见为“程明此次损伤的致残程度为保险7（柒）级伤残”。另，经查，云南强昌建设工程有限公司就本案所涉工程向阳光财产保险股份有限公司云南省分公司呈贡营销服务部投保建筑工程团体意外伤害保险，投保险种包括意外伤害身故保险（保险金额50万元）、意外伤害残疾保险（保险金额50万元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额5万元）。且本案原告王XX以阳光财产保险股份有限公司云南省分公司呈贡营销服务部、阳光财产保险股份有限公司云南省分公司为被告就本案事故提起诉讼要求支付保险金250,000元。
本案法律适用争议焦点为：一、涉案保险金请求权是否可以转让二、本案保险责任应当如何确定
关于争议焦点一。本案云南强昌建设工程有限公司在被告处投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险，双方成立人身保险合同关系。案外人程明在保险期间发生保险事故，为该保险合同的被保险人、受益人。原告王XX主张受让被保险人程明发生人身损伤保险事故的保险金请求权，本院以涉案保险金请求权为专属被保险人债权，属不得转让的保险金请求权为由驳回原告起诉。云南省昆明市中级人民法院以程明所获取的补偿属于经济性补偿，法律未明确规定该种保险金请求权不得转让为由指令本院继续审理。基于生效裁判既判力，本院确认原告与涉案被保险人程明所订立《权益转让书》有效，涉案程明所享有保险金请求权已转让予原告王XX。
关于争议焦点二。根据本案查明事实，可认定程明为被告承保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同项下被保险人。保险期间，程明在从事保险合同约定的工程施工过程中受到人身伤害，被告应当承担相应保险责任。程明所受损依《人身保险伤残评定标准》经鉴定达七级伤残，根据涉案《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险条款（2014版）》第五条约定，被告应给付残疾保险金120,000元（保险金额300,000元×40%）。另，云南强昌建设工程有限公司投保保险金额为30,000元的附加意外伤害医疗险，涉案被告签发的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险单》以特别约定方式记载“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医疗机构进行必要治疗，保险人就自事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）实际支出的合理医疗费用实行￥100元的绝对免赔，超过部分按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金”。该条款依特别约定方式在保险单中列明，应视为被告已履行提示、说明义务，相应条款有效。对涉案程明受伤医疗保险金的确定，应按此条款约定处理。经查明，程明治疗期间产生医疗费76,935.36元，按上述条款约定，被告应给付的医疗保险金为30,000元（即扣除绝对免赔额100元，超过部分按80%计算后超保险金额，应按保险金额确定保险金），原告起诉主张医疗保险金23,831.96元未超此限。人身意外伤害险性质为人身保险，不适用损失补偿原则，涉案保险条款所约定“若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单获得给付的，保险人根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在保险合同列明的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他给付的保险金额之外剩余部分的给付保险金的责任”对本案医疗保险金的确定不具有法律效力。被告庭审中关于医疗保险金应扣除社保报销费用的抗辩于法无据，本院不予采纳。
综上，原告基于受让涉案保险金请求权主张要求被告给付保险金143,831.96元有相应事实及法律依据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条、第三十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：
由被告某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告王XX保险金143,831.96元。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3,176元，减半收取1,588元，由被告某保险公司负担，余额1,588元退还原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院，并向云南省昆明市中级人民法院交纳上诉案件受理费。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。
审判员　　李涛
二〇一八年一月八日
书记员　　于晶