（2015）衡蒸民二初字第278号 责任保险合同纠纷 一审 民事 衡阳市蒸湘区人民法院 2015-10-03

原告龙XX，男，汉族。
委托代理人陈旭、黄康，湖南金州律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司，住所地：湖南省衡阳市蒸湘区。
法定代表人戴绪清，该分公司总经理。
委托代理人王瑞生，男，汉族。
原告龙XX为与被告某保险公司（财产保险衡阳分公司）责任保险合同纠纷一案，于2015年8月6日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序，由审判员肖军于2015年9月10日对本案公开开庭进行了审理。原告龙XX委托代理人黄康，被告某保险公司委托代理人王瑞生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告龙XX诉称，2014年4月1日，原告为其所有的湘DXXX37号轻型厢式货车在被告处投保了车上人员责任险等险种，该份保险保险金为额20000元，保险期间自2014年4月2日起至2015年4月1日止。2014年8月24日，案外人杨志卫驾驶冀AXXX97号车由南向北行至京港澳高速公路湖南段1532KM＋800M处时，因疏忽大意致使所驾车辆与案外人戎虎驾驶的皖KXXX93号重型半挂牵引车追尾相撞，发生第一次交通事故，该事故造成冀AXXX97号重型半挂牵引车起火燃烧。随后，原告龙XX驾驶湘DXXX37号车行至此，与冀AXXX97号重型半挂牵引车发生碰撞，造成第二次交通事故。经湖南省公安厅交警总队高速公路管理支队长潭大队湘公交高三认字（2014）第009号道路交通事故责任认定书认定，杨志卫负第一次交通事故认定的主要责任，戎虎负第一交通事故的次要责任；原告龙XX负第二次交通事故的全部责任。事故发生后，原告被送往湖南中医药高等专科学校附属第一医院骨二科治疗，共支出医疗费用41916.7元。之后，原告多次要求被告依据保险合同约定支付保险金，被告均予拒绝。现诉至法院，请求依法判令：被告支付原告医疗费损失人民币20000元并承担本案的诉讼费用。
为支持起诉讼请求，原告龙XX向本院提交了以下证据：
1、原告身份证，拟证明原告的主体资格；
2、被告企业组织机构代码，拟证明被告的主体适格；
3、保险单，拟证明原告在被告处购买商业保险的事实；
4、交通事故认定书及原告驾驶证，拟证明保险事故发生的事实；
5、医疗费发票及病历资料，拟证明原告受伤及支付医疗费的事实。
对原告提供的证据，经庭审质证，被告对证据1、2、3、4的真实性、合法性、关联性均无异议，对证据5的关联性有异议，认为证据5与本案缺乏关联。
被告财产保险衡阳分公司辩称，原告龙XX确实在被告处投保了三责险、车上人员责任险（司机）等险种；保险事故发生后，被告到达事故现场调查的结果显示，涉案保险事故由两次交通事故导致，第一次交通事故发生后原告车辆没有遭受损失，原告的损失系由第二次交通事故导致，根据合同约定，连环撞车被告只对第一次交通事故承担赔付责任，对第二次交通事故不予赔付，被告有权拒赔；根据法律规定，被告方可以按20%比例核减部分非医保用药费用；本案诉讼费用由原告承担。
被告财产保险公司对其抗辩主张，没有提供证据。
对原告提供的证据，经庭审质证，本院认为，被告对原告提供的证据1、2、3、4的真实性、合法性、关联性无异议，该4份证据来源形式合法、内容客观真实、与本案待证事实相关联，可以作为本案的定案依据。被告对原告提供的证据5的关联性有异议，证据5系原告因涉案事故于2014年8月24日至9月20日在湖南中医药高等专科学校第一附属医院住院的病例资料及医疗费用发票，可以证明原告共支付医疗费用41916.7元，该证据来源形式合法、内容客观真实、与本案待证事实相关联，可以作为本案的定案依据。
经审理查明，2014年4月1日，原告为其所有的湘DXXX37号货车在被告处投保了保险单号为PDXXX0144340000011501的商业保险，险种包括：第三者责任险，保险金额100000元，保险费2102元；车上人员责任险（司机），保险金额
20000元，保险费140元；车上人员责任险（乘客），保险费176元；附加不计免赔，保险费362.7元，保险费合计2780.7元。保险期间自2014年4月2日0时起至2015年4月1日24时止，并特约约定人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地国家基本医疗保险规定的标准及药品目录核定。2014年8月24日，案外人杨志卫驾驶冀AXXX97号重型半挂牵引车，由南向北行驶至京港澳高速公路湖南段1532KM＋800KM处，因驾车疏忽大意未及时发现前方交通情况，所驾车辆与案外人戎虎驾驶的皖KXXX93号重型半挂牵引车追尾相撞，至冀AXXX97号重型半挂牵引车起火燃烧，造成第一次交通事故。随后，原告龙XX驾驶湘DXXX37号轻型厢式货车行驶至此，因操作不当，所驾车辆与冀AXXX97号重型半挂牵引车相撞，造成原告龙XX受伤的第二次交通事故。经湖南省公安厅交警总队高速公路管理支队长潭大队交通交通事故认定书认定，案外人杨志卫、戎虎分别对第一次交通事故负主要、次要责任，龙XX负第二次事故全部责任。事故发生后，原告被送往湖南中医药高等专科学校第一附属医院住院治疗，共花费医疗费用41916.7元。
本院认为，本案为责任保险合同纠纷。原告在被告处投保了车上人员责任险（司机），原告作为驾驶人，其因住院而支出的医疗费用亦是由涉案交通事故造成，被告应按保险合同的约定支付原告赔偿金。本案的争议焦点为，超出当地国家基本医疗保险规定的标准及药品目录范围的医疗费用被告方是否应予赔偿。保险单中特约约定“人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地国家基本医疗保险规定的标准及药品目录核定”旨在免除保险公司部分赔偿责任，是保险免责条款。保险公司在订立保险合同时必须向投保人就何为国家基本医疗保险标准、超标准用药是否赔付等事项作出明确提示说明，否则该条款不产生法律效力。但被告并未向本院提供证据证明已对该条款进行了提示说明义务。即使被告实际尽到了提示说明义务，也没有证据显示原告支出的
41916.7元医疗费用超过了国家基本医疗保险标准范围，即便部分用药超过了该范围，按被告辩称的20%比例核减后，医疗费用数额也远远大于原告诉请的20000元。因此，原告诉请被告按合同约定的保险最高限额赔付其因治疗而花费的医疗费用20000元，符合法律规定，应依法予以支持。被告辩称合同约定连环撞车被告只对第一次交通事故承担赔付责任，对第二次交通事故不予赔付，因无合同约定和法律依据，该抗辩主张本院不予支持。
综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条及及《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二条之规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告龙XX保险金20000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费150元，由被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。
审判员　　肖军
二〇一五年十月三日
书记员　　熊艳
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。