（2015）鄂通山民二初字第156号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 通山县人民法院 2015-11-09

原告冯银会。
原告甲。
原告乙。
原告余XX。
四原告委托代理人舒立焱。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称太平洋保险咸宁支公司）。
代表人沈怡良。
委托代理人余琴。
原告冯银会、甲、余XX、乙与某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2015年8月17日诉至本院，本院立案受理后，依法组成合议庭，于2015年9月22日、10月9日二次公开开庭进行了审理。原告冯银会、甲、余XX、乙的委托代理人舒立焱及被告太平洋保险咸宁支公司的委托代理人余琴已到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冯银会、甲、乙、余XX诉称：原告亲属余良依系通山县第二建筑公司的员工，在通山县第二建筑公司承建的澜桥·金羊广场商住楼项目内上班。2015年1月23日，通山县建筑公司在被告处购买了包括余良依在内的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险期间为2015年1月23日起至2016年5月10日止。合同签订后，第二建筑公司按约向被告支付了7万元保险费。2015年7月20日下午16时许，被保险人余良依在澜桥·金羊广场商住楼项目施工现场晕倒，经医院抢救无效死亡。经法医鉴定，余良依的死亡原因系急性心肌梗塞死亡。被告在接到理赔申请后拒不按约给付保险金。为此，现诉请人民法院判决被告按约向原告支付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金60万元。
原告为证明其诉讼请求所依据的事实和理由成立，在举证期限内，向本院提供了如下证据：
证据一、四原告的身份证（复印件）及余良依的家庭成员关系证明。以证明四原告系死者余良依的法定继承人的事实。
证据二、保险单及保险条款（复印件）各一份。以证明：1、被保险的建筑工程施工人员的保险金为每人60万元；2、被告应承担向原告支付60万元身故保险金的保险责任。
证据三、保险费发票（复印件）一份。以证明投保人通山县第二建筑公司已按约向被告支付了7万元保险费的事实。
证据四、居民死亡医学证明书、法医鉴定书及通山县建设工程安全监督管理站出具的证明各一份。以证明：1、余良依于2015年7月21日死亡，死亡原因为心肌梗塞；2、余良依死亡时间在突发疾病48小时之内，符合身故保险责任情形。
证据五、通山县第二建筑公司索赔申请书、出险通知书、拒赔通知书各一份（复印件）。以证明被告收到索赔申请后以原告疾病死亡属其保险免责范围为由拒赔的事实。
证据六、证人朱某某、陈某某的证言各一份（已申请证人出庭作证）。以证明在投保人投保时，被告未向投保人释明并让其按保险条款选择投保的保险责任类型；同时，就保险条款中的免责条款亦未向投保人履行提示和明确说明的义务。
证人朱某某出庭作证称：我系太平洋保险咸宁支公司通山分公司的业务员。2015年1月份的一天早晨，我在保险公司开“早会”时，经理说通山县第二建筑公司要投保，而建筑公司的人与我丈夫熟识，所以由我去做这笔保险业务；随后，我与通山县第二建筑公司的陈某某联系，对方同意由我代理，我将格式《投保单》有关事项填写好并拿过去让对方签字（实际上是盖公章而未签名）后，对方将保费打入保险公司的帐户，这个保险项目就生效了；上级保险公司在一个星期内将保险单邮寄到通山保险公司，我就将保险单送给投保人通山县第二建筑公司了。通山县第二建筑公司投保时，我未将保险条款进行出示和提交，《投保单》上的“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险公司免责和提示完全理解，没有异议”是保险公司在办理业务时均要求打印的内容，在办理这笔业务时本人实际上未向投保人就保险条款的免责条款进行提示和明确说明；投保的类型未让投保人选择和明确是基本保障还是综合保障。
证人陈某某出庭作证称：我代表通山县第二建筑公司向太平洋保险咸宁支公司投保时，业务员未向我出示保险条款，未就保险条款进行提示和说明，也未让我选择是投基本保障还是综合保障，只是说在建筑工地发生事故每人可赔60万元。我公司交纳了7万元保费，后来保险业务员将一份保险单和一份保险费发票送到了我公司。
被告太平洋保险咸宁支公司辩称：一、该人身保险为不记名投保，保单约定通山县第二建筑公司是以建筑工程合同造价投保，保险公司需核对该投保工程造价合同以及死者余良依在病发时是否在合同约定的施工工地，从而确定该事故是否属于保险公司承保范围。二、投保人通山县第二建筑公司为其工地施工人员投保的团体人身意外伤害保险为每人60万元的基本保障险，而非综合保障险，按保险条款的约定，基本保障险种的保险责任为意外伤害，指的是外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接原因致身体受到的伤害；而保险条款约定，被保险人因疾病导致的伤害属责任免除情形，而本次事故中，余良依的主要死亡原因为心肌梗塞，故此次事故属于保险公司免责情形。三、保险公司在投保时已经对保险条款的免责条款履行了明确说明义务，免责条款已经生效。四、根据保险合同的约定，保险公司不应承担本案的诉讼费。
被告太平洋保险咸宁支公司为证明其反驳原告诉讼请求所依据的事实，在举证期限内向本院提交了如下证据：
证据一、投保单（复印件）一份。以证明保险公司对于保险条款已履行明确说明义务。
证据二、保险条款（复印件）一份。以证明被保险人因疾病导致的伤害属于保险公司免责的情形。
经庭审质证，原、被告双方的质证意见如下：被告对原告提交的证据一、二、三、四、五的真实性无异议，但证据二证明投保人投保的保险项目为基本保障；对证据六中通山县第二建筑公司员工陈某某的证言的客观真实性存在质疑，而证人朱晓林的证言更有说服性，朱某某是经过保险培训的保险业务员，第二建筑公司已在投保单上加盖了公章，说明保险公司已履行了明确说明义务。原告对被告提交的证据一、二的真实性无异议，但保险公司在签订保险合同时并未提交保险条款，故不能证明保险公司已就保险条款履行了提示和明确说明义务。
本院认为，被告对原告提交的证据一、二、三、四、五本身的真实性无异议，故对其真实性予以认定；证据六的证人能相互印证，且证人朱某某系为通山县第二建筑公司办理保险的保险代理人，其作为当时的经办人对事情经过的陈述，应予以采信；原告对被告提交的证据一、二的真实性无异议，故该证据可作为本案认定事实的有效证据予以采信。
根据上述依法确认的有效证据以及双方当事人陈述，可以确认本案如下事实：
1、四原告亲属余良依系通山县第二建筑公司的员工，在通山县第二建筑公司承建的澜桥·金羊广场商住楼项目内上班。2015年1月21日，被告太平洋保险咸宁支公司业务员朱晓林与通山县第二建筑公司协商建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的有关事宜，通山县第二建筑公司在朱某某填写好的格式《投保单》上加盖公章后，向被告支付7万元的保险费，为其单位的70名职工购买了团体人身意外伤害保险。被告太平洋保险咸宁支公司于2015年1月22日打印出《人身保险保险单》，又于1月23日打印出保险费发票，随后，保险公司业务员已将《人身保险保险单》及保险费发票交付给了投保人通山县第二建筑公司。
2、2015年7月20日下午16时许，被保险人余良依在澜桥·金羊广场商住楼项目施工现场晕倒，经医院抢救无效死亡。7月21日，经法医鉴定，鉴定意见为：死者余良依系急性心肌梗塞死亡。被告太平洋保险咸宁支公司接到理赔申请后以“投保的建筑工程施工人员团体人身伤害保险基本保障（2013版）责任免除中疾病死亡不在保险责任范围内”为由拒赔。为此，四原告诉至法院，请求由被告向原告支付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金60万元。
3、在通山县第二建筑公司投保时，保险公司业务员未向投保人介绍该保险存在“基本保障”和“综合保障”二类，保险公司业务员在填写《投保单》时，“险种及保障名称”栏的“□基本保障”、“□综合保障”上未进行钩选，仅由保险业务员在“险种及保障名称”栏的“综合保障”对应的“每人保险金额”栏填写“60万”。但在被告太平洋保险咸宁支公司于几天后打印并交付给通山县第二建筑公司的《人身保险保险单》上，在“险种名称”栏内打印为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）”、在“保障”栏内打印为“基本保障”、在“保额／人”栏内打印为“600000.00”。
4、在通山县第二建筑公司投保时，《投保单》的“投保人声明”栏内打印有“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险公司免责和提示完全理解，没有异议”的内容，投保人通山县第二建筑公司已在该栏“投保人签名（盖章）”处盖章，但保险公司业务员并未向通山县第二建筑公司提交和出示该团体人身意外伤害保险的保险条款，也未就保险条款的免责条款向投保人进行提示和明确说明。
5、《中国太平洋财产保险财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条载明：“本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障，由投保人和保险人协商后确定投保的保险责任类型。保险人按本保险合同上载明的保险责任类型承担相应的保险金给付责任。一、基本保障。在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1、身故保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。……。2、残疾保险责任……。二、综合保障。在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中发生保险事故，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1、身故保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，或主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。……。2、残疾保险责任……”。第六条载明：“因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……；（五）被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中署、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不在此限）；……”。
本案争议的焦点问题为：1、投保人通山县第二建筑公司的投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险责任是基本保障还是综合保障；2、保险公司是否就保险条款的免责条款向投保人履行了提示和明确说明的义务。
本院认为：
（一）关于投保人通山县第二建筑公司的投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险责任是基本保障还是综合保障的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准”。本案中，双方签订的《投保单》上对保障责任是基本保障还是综合保障虽未进行钩选，但结合投保时保险公司未向投保人提交和出示该团体人身意外伤害保险的保险条款、未向投保人介绍和让其选择保障类型、《投保单》系格式条款等情形，且保险业务员已在“综合保障”对应的“每人保险金额”栏内手写了“600000.00”，而从保险条款对基本保障和综合保障的保障内容上看，综合保障比基本保障更有利于保障投保人和被保险人的利益，故应作出有利于投保人和被保险人的解释，认定《投保单》上双方约定的投保类型为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的综合保障。虽然，被告太平洋保险咸宁支公司签发给通山县第二建筑公司的《人身保险保险单》上载明保险类型为基本保障，但该《人身保险保险单》系在签订《投保单》几天后由被告保险公司单方打印出的保险单，作为不具备保险专业知识的投保人在收到《人身保险保险单》时未认真查看和充分了解该保险单所记载的内容，亦符合情理，故不能仅凭此记载以认定双方投保时选择的保险类型。为此，应认定通山县第二建筑公司与被告太平洋保险咸宁支公司签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同中约定的保险责任为综合保障。
（二）关于保险公司是否就保险条款的免责条款向投保人履行了提示和明确说明的义务的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。本案中，格式《投保单》的“投保人声明”栏内虽打印有“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险公司免责和提示完全理解，没有异议”，且投保人通山县第二建筑公司已在该栏”投保人签名（盖章）“处盖章，但经办该保险的保险公司业务员证明，其只是应保险公司办理业务的要求而在形式上将“投保人声明”的有关内容打印在投保单相应位置上，实际上并未将保险条款出示和提交，也未向投保人就保险条款的免责条款进行提示和明确说明。故应认定保险公司未就保险条款的免责条款向投保人履行了提示和明确说明的义务。
综上所述，投保人通山县第二建筑公司与被告太平洋保险咸宁支公司于2015年1月21日签订《投保单》后，双方的保险合同即已成立，并已发生法律效力，双方均应按约履行各自的义务，投保人通山县第二建筑公司已按约交纳保费，被告太平洋保险咸宁支公司亦应在保险事故发生后按约承担保险责任。被保险人余良依在《投保单》约定的施工地澜桥·金羊广场商住楼项目施工现场晕倒，经医院抢救无效于48小时内死亡，符合《中国太平洋财产保险财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》综合保障中“主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故”情形，故被告太平洋保险咸宁支公司应按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额60万元给付身故保险金。被告太平洋保险公司辩称其按保险条款中免责条款约定应当免责，本院认为，虽然，该保险条款第六条第（五）项规定“因疾病导致的伤害”属保险公司免责的情形，但该条款明显与第五条综合保障身故保险责任“主被保险人突发疾病并自发作时起48小时之内因该疾病身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金”之规定相冲突，因该保险条款系格式条款，应作出对投保人和被保险人有利的解释；同时，因保险公司未就保险条款的免责条款向投保人履行提示和明确说明的义务，该免责条款亦不产生效力。故对被告太平洋保险咸宁支公司的辩解理由，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，被保险人余良依死亡后，该保险金应当作为余良依的遗产，由其法定继承人依法继承，故本案四原告作为余良依的配偶、子女，均系余良依第一顺序的法定继承人，由其作为原告提起诉讼，符合原告的主体资格。为保护当事人和合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第四十二条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、第十四条之规定，判决如下：
由被告太平洋保险咸宁支公司于本判决生效后五日内给付原告冯银会、甲、乙、余XX保险金60万元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费9800元，由被告太平洋保险咸宁支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达后十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院诉讼费专户名称：咸宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行咸宁金穗支行，帐号：17680601040004500，上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判长陈朝美
人民陪审员喻志勇
人民陪审员赵冬平
二〇一五年十一月九日
书记员胡英杰