（2020）浙08民终14号 财产保险合同纠纷 二审 民事 衢州市中级人民法院 2020-02-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地浙江省衢州市衢江区、11层。
负责人：毛XX。
委托诉讼代理人：王XX，浙江天赞律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王X，男，汉族，住浙江省龙游县。
委托诉讼代理人：胡XX，浙江护龙律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人王X财产保险合同纠纷一案，不服浙江省衢州市衢江区人民法院（2019）浙0803民初3403号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原判，依法改判驳回被上诉人一审诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院凭主观判断认定驾驶员陈正辉系从上诉人承保车上意外摔下造成损伤构成保险责任，依据不足。被上诉人在一审诉讼过程中未能提供任何有效证据证明驾驶员陈正辉受伤的具体原因及性质，应依法承担举证不能的法律后果。一审法院依据自相矛盾的证据主观推测作出含糊不清的事实认定，未能说明具体摔伤是从驾驶室还是卸货时从车厢上摔下受伤，不同的认定涉及是否构成保险责任。2.被上诉人未及时履行报案义务致使事故原因无法查清存在明显的重大过失，应根据保险合同的约定承担事故无法查明上诉人免责的不利法律后果。一审法院机械理解保险合同条款中关于在保险事故发生后48小时内通知保险人的约定。对于及时报案的认定应该是在报案人具备报案能力的前提下应当及时履行的义务，否则会存在事故原因及性质无法查清的情形。且一审法院将案涉事故的原因性质认定的举证责任倒置给上诉人没有任何事实及法律依据。3.被上诉人诉请的各项损失依据不足。一审法院判决上诉人赔偿被上诉人自愿全额支付给驾驶员陈正辉的损失，法律依据不足，且一审法院认定驾驶员陈正辉长期从事运输行业的依据不足。根据保险合同第四十二条第一款第（五）项约定保险人不负责赔偿非医保费用，而且鉴定费属于间接损失也不是案涉保险的赔付范围。
王X辩称，某保险公司的上诉理由均不能成立，1.被上诉人已向一审法院提交了相关证据，也申请了证人出庭作证，能够充分证明驾驶员陈正辉从上诉人承保车上意外摔下造成损伤的事实；2.事故发生后，被上诉人先对受伤人员采取合理、必要的施救措施后在48小时内报警、报险，因此被上诉人并未违反案涉保险合同第四十五条的相关约定；3.被上诉人主张的各项损失均有相应的事实依据，被上诉人已提供相关证据证明陈正辉居住在龙游县，因此残疾赔偿金按照城镇居民标准计算符合法律规定；4.被上诉人作为雇主对于陈正辉在从事雇佣活动中受到损害所应承担的责任是无过错责任；5.上诉人并未提供相应的证据证明本案中有相应的非医保用药。综上，原判认定事实清楚，适用法律及判决正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
王X向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付保险赔偿款180000元；2.案件诉讼费由某保险公司承担。一审庭审中，王X变更诉请标的赔偿项目，明确其组成为医药费29625.24元、残疾赔偿金102522元、精神抚慰金5000元、误工费30060元、交通费200元、护理费7800元、营养费2700元、住院伙食补助费600元、鉴定费1492.76元。
一审法院认定事实：王X将其所有的浙ＨXXXXX重型半挂牵引车/浙ＨXXXXX重型普通半挂车投保至某保险公司，其中浙ＨXXXXX重型半挂牵引车上投保的车上人员责任险（司机）的保险金额为600000元，保险期间自2017年2月15日13时起至2018年2月15日24时止。2017年3月27日，驾驶员陈正辉受王X雇佣驾驶被保险车辆抵达杭州市萧山区瓜沥镇坎山卸货，7时许，陈正辉从车上摔下致伤，被送往萧山区第二人民医院救治，于当日下午14时许转院至龙游骨伤专科医院继续住院治疗。王X于事发当日14点23分向保险公司报险，于当日15时50分报警。2017年3月29日，保险公司派员至龙游骨伤专科医院向陈正辉作事故询问笔录。2017年4月12日，陈正辉经住院治疗16天后出院。2018年4月26日至2018年4月30日，陈正辉因行内固定取出术，在龙游骨伤科医院住院4天。陈正辉治疗期间共计花费医疗费29625.24元。2018年5月29日，陈正辉在浙江光华司法鉴定中心衢州（光大）所进行鉴定，某保险公司员工亦被通知到场，鉴定意见为：陈正辉因钝性外力致右肩胛骨及右锁骨远端骨折，行手术治疗，遗留右肩关节活动功能丧失达25%以上，评定为残疾程度十级；陈正辉伤后误工期为180日，护理期为60日，营养期为90日。陈正辉自认于2018年7月22日收到王X的赔偿款180000元。嗣后，王X向某保险公司理赔，某保险公司拒赔，该纠纷成讼。
另查明，《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》（以下简称《保险条款》）第三十八条约定：保险期间，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任”。《保险条款》第四十五条约定：发生保险事故时，被保险人或其允许的驾驶人应当及时采取合理必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后48小时内通知保险人，被保险人或其允许的驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理事故的，应当立即通知保险人。
一审法院认为，案件争议焦点有三：一是王X是否怠于报警、报险而造成陈正辉受伤原因难以查明；二是王X是否具有理赔依据；三是陈正辉受伤后损失合理性计算。
关于第一个焦点，王X是否怠于报警、报险。首先，发生保险事故时，被保险人或其允许的驾驶人应当及时采取合理必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并在保险事故发生后48小时内通知保险人。王X报险及报警时间是在事发后七八个小时，并未超出合同约定的报险限时。其次，某保险公司抗辩认为王X存在故意或者因重大过失未及时通知，导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，根据《保险条款》第四十二条第（七）款，某保险公司免责。根据证人陈述及王X自述，王X自收到其驾驶员摔伤消息后一直为其救治问题奔走，待转院事宜办妥后才报险及报警，病历也显示，陈正辉确实于事发当日14时左右转院到龙游骨伤专科医院就诊，上述证据可形成证据链以证明王X一直参与伤者陈正辉救治，其并无“故意或重大过失”之情形；另外，从问题处理角度来看，事故处理者处理单方事故，其主要精力放在伤者的治疗上符合日常逻辑。最后，保险人在事故发生后，某保险公司作为保险人应安排人员进行勘验，被保险人有协助勘验的义务。王X依约报险及报警，某保险公司亦具有事故事实勘验的责任，某保险公司接到报险电话后未及时安排人员前往现场勘验，仅提供了事故发生两天后对陈正辉作的询问笔录，无其他证据以进一步证明其抗辩主张。综上，对某保险公司所抗辩的因王X报警、报险不及时而导致事实难以查清的主张，不予支持。
关于第二个焦点，王X是否具有理赔依据。保险期间，被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，且不属于免除保险人责任的范围，依法应当对车上人员承担的损害赔偿责任。派出所出具的报警情况说明记载“有人在坎山柯线附近卸货时从车上掉下受伤”，这与保险报案记录上记载的“本车驾驶员不慎从车上摔落”以及在诉讼中王X及证人所陈述的驾驶员陈正辉在卸货中从驾驶室下爬过程中摔下致伤并不冲突，上述证据与陈述可结合病历所展示的陈正辉伤情形成证据链，驾驶员陈正辉系在使用被保险机动车过程中从车上意外摔下造成损伤具有高度的证据盖然性。王X作为投保车辆所有人向驾驶员陈正辉完成赔付后要求某保险公司赔偿保险金，某保险公司应在车上人员责任险（司机）限额内对王X承担赔偿责任。
关于第三个争议焦点，伤者陈正辉损失合理性。陈正辉长期从事运输业，其残疾赔偿金应参照城镇标准计算。对于王X主张的精神抚慰金，因本案为不涉及人格法益的合同之诉，且精神抚慰金在双方间的财产保险合同中约定为免赔项目，故不予支持。综上，结合陈正辉基本情况、伤情、病历、鉴定结论以及王X的诉请标准，陈正辉的损失应计算为：医药费29625.24元、残疾赔偿金102522元（51261元X20年X10%）、误工费30060元（167元/天X180天）、护理费5800元（130元/天X20天+80元/天X40天）、营养费2700元（30元/天X90天）、住院伙食补助费600元（30元/天X20天）、鉴定费1492.76元、交通费酌情支持200元，以上共计173000元。
2019年11月28日，一审法院依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第五十七条、第六十五条之规定，判决：一、由某保险公司在车上人员责任险（司机）限额内赔偿王X财产损失173000元；二、驳回王X的其他诉讼请求。如某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1950元，由王X负担70元，由某保险公司负担1880元。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
本院对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点有三个。第一，案涉事故是否适用《保险条款》第三十八条规定的保险理赔情形。根据杭州市公安局萧山区分局瓜沥派出所出具的情况说明以及某保险公司工作人员对驾驶员陈正辉的询问笔录内容来看，陈正辉是从驾驶室意外摔落，而并非某保险公司所主张的陈正辉有可能在车厢上卸货时意外摔落的情形。因此，某保险公司关于案涉事故发生具体原因不明确的上诉主张无相应的事实依据，难以成立。第二，某保险公司能否适用《保险条款》第四十二条第（七）款而免责。根据在案证据，王X已在《保险条款》第四十五条约定的保险事故发生后48小时内报险和报警，考虑到当时事故发生后驾驶员陈正辉被立即送至医院救治，该单方事故现场在客观上难以固定或勘验。因此，王X并不存在故意或者因重大过失未及时通知，导致保险事故性质、原因、损失程度等难以确定的情形。第三，王X诉请的各项损失赔偿依据是否充分。本案系驾驶员陈正辉在使用被保险机动车过程中意外摔落的单方事故，且并无证据显示陈正辉存在故意或重大过失导致该意外事故的发生。因此，被保险人王X作为陈正辉的雇主，依约要求某保险公司理赔，某保险公司应当按照合同约定负责赔偿。另外，根据陈正辉提供的道路运输从业人员从业资格证以及龙游县公安局龙洲派出所盖章的流动人口居住信息，一审法院认定陈正辉长期从事运输业，并参照城镇标准计算残疾赔偿金并无不当。关于必要、合理的非医保医疗费用，保险人应当根据合同约定承担赔偿责任；关于鉴定费用，《保险条款》第四十二条并未载明鉴定费不属于赔偿范围，故一审法院对于医药费和鉴定费的认定，亦无不当。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3760元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　骆忠新
审判员　　汪　佳
审判员　　姜秀莲
二〇二〇年二月二十八日
法官助理姜晓晟
书记员王慧芸