（2019）津8601民初1182号 财产保险合同纠纷 一审 民事 天津铁路运输法院 2019-09-25

原告：天津信泽通达钢铁销售有限公司，住所地天津市静海区(陈大路与团王路交口红绿灯北200米)。
法定代表人：郑XX，总经理。
委托诉讼代理人：王XX，男，该单位工作人员。
被告：某保险公司，住所地天津市河西区、09单元。
主要负责人：熊XX，总经理。
委托诉讼代理人：英XX，北京炜衡（天津）律师事务所律师。
原告天津信泽通达钢铁销售有限公司（以下简称信泽通达公司）与被告财产保险合同纠纷一案，本院于2019年6月5日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告信泽通达公司委托诉讼代理人王XX、被告某保险公司委托诉讼代理人英XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
信泽通达公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告在雇主责任保险赔偿限额内赔付信泽通达公司伤残各项赔偿金67522.5元、医药费2480.6元,共计70003.1元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年9月23日信泽通达公司与某保险公司签订雇主责任保险合同，保险期间自2016年9月24日起至2017年9月23日止，合同约定伤残死亡赔偿限额600000元，医疗费限额每人50000元。2017年5月25日，信泽通达公司职工吴某在信泽通达公司处工作时致伤。2018年6月21日，天津市静海区人力资源和社会保障局认定吴某为工伤，停工留薪期为5.5个月。2018年8月1日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。后吴某申请劳动仲裁，原告按照仲裁裁决书金额赔偿吴某67522.5元。原告认为，事故发生在保险期间内，被告应向原告支付相应的保险金。原告为维护自身的权益诉至法院。
某保险公司辩称，1.原告未依法依约向保险人申请核险理赔，导致被告无法对工伤事实进行核实。被告依法依约均不应承担相应责任；2.本案系雇主责任险合同纠纷，非工伤保险待遇责任纠纷，原告按照工伤保险待遇纠纷主张权利错误，即使涉案工伤情况属实，也应当根据保险合同约定内容主张相关权利。
本院经审理认定事实如下：2016年9月23日，信泽通达公司与某保险公司签订中小型企业雇主责任保险合同，合同约定的内容包括：被保险人为信泽通达公司，保险期间自2016年9月24日起至2017年9月23日止，该险种约定的保险责任为：“凡被保险人的雇员，在保险期间内，在受雇过程中，从事与保险合同下所载明的被保险人的业务有关的工作时遭受意外事故、职业病或工伤而致受伤、死亡，被保险人依法应当对该受伤或者死亡的雇员承担赔偿责任的，我们将根据保险合同的规定对被保险人依法应当承担的法律责任以及法律费用进行赔偿。”合同特别约定保障计划：计划6：雇员人身意外损害赔偿责任。该保障项下最高赔偿限额为意外死亡/意外伤残每人最高赔偿限额600000元；意外事故导致医疗费用限额50000元；意外医疗免赔额每人每次事故100元；意外医疗报销比例为90%；误工费（不包括节假日及双休日）每人60元每天、赔偿天数最长不超过180天、免赔3天。另特别约定意外事故导致医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗和住院治疗，门诊治疗费用最高限额为3000元。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等；伤残赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；就诊医院须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制；伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。
另查明，吴某系信泽通达公司员工。2017年5月25日，吴某在工作中致伤，在天津市静海区医院支付医药费总计2480.6元。2018年6月21日经天津市静海区人力资源和社会保障局认定为工伤，天津市静海区劳动能力鉴定委员会确定自2017年5月25日至2017年11月8日为停工留薪期。2018年8月1日经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。2019年1月18日天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁裁决：由被告支付吴某一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、停工留薪期工资17374.5元，共计67522.5元。原告向吴某支付了上述款项67522.5元。
上述事实，有原告提交的保险单、劳动合同、工资表、仲裁裁决书、收条、电子回单、认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、诊断证明及医疗费票据，被告提交的保险条款等及当事人庭审陈述意见在卷佐证。
本院认为，信泽通达公司在被告某保险公司处投保了雇主责任保险，双方签订的保险合同系真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：被告应否承担保险理赔责任及赔偿数额。原告作为投保人及被保险人在被告处投保雇主责任保险，其为受到保险合同保障并享有保险金请求权的人。原告雇员吴某在工作过程中遭受意外伤害，依据法律规定公司应该给予其民事赔偿，符合涉案雇主责任保险保障范围，保险公司应当按照合同约定项目进行赔偿。关于具体赔偿项目，保险合同双方对保障计划及特别约定都有相应的条款，特别约定条款属于双方协商的结果，应当优先于保险条款适用。故在被保险人依法应当承担的赔偿项目范围内，再根据保险合同的约定确定保险公司应当承担的赔偿责任，其中：1.医疗费，保险合同约定，医疗费用报销比例90%，每次事故绝对免赔100元。吴某致伤后花费医疗费2480.6元，按照合同约定计算后金额为2142.54元，对超出的部分，本院不予支持。2.对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金，根据合同特别约定，以裁决书确定的数额予以认定，分别应为一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元。3.误工费，按照合同特别约定，不包含节假日和双休日，并免赔3天，每人每天60元，最长不超过180天。结合对吴某停工留薪期的认定，可推算出其误工时间减掉节假日和双休日后实际天数为86天，对于按照合同约定计算的误工费（115-3）天×60元/天=6720元部分，本院予以支持。关于被告主张被保险人没有在保险事故发生后及时通知保险人故不予赔偿的抗辩事由，因原告出具的认定工伤决定书、停工留薪期确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁裁决书、门诊病例、诊断证明及医疗费票据等证据，可以对本次报险事故的性质、原因、损失程度等予以确认，不属于《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的情形，故对被告的该抗辩主张不予支持。
综上所述，本院对原告信泽通达公司要求被告某保险公司支付误工费6720元、一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、医疗费2142.54元的诉讼请求予以支持；对于原告的其他诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告天津信泽通达钢铁销售有限公司各项损失共计59010.54元（包括误工费6720元、一次性伤残补助金22113元、一次性工伤医疗补助金11214元、一次性伤残就业补助金16821元、医疗费2142.54元）；
二、驳回原告天津信泽通达钢铁销售有限公司的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费775元，由原告天津信泽通达钢铁销售有限公司负担122元；由被告某保险公司负担653元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审 判 员　徐福君
二〇一九年九月二十五日
法官助理　连丽萍
书 记 员　郝文斌