（2019）鄂01民终454号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 武汉市中级人民法院 2019-02-22

上诉人（原审被告）：乙保险公司，住所地湖北省武汉市江岸区**号远洋大厦**楼。
负责人：孙XX，总经理。
委托诉讼代理人：汪XX，湖北金楚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘XX，男，汉族，住湖北省武汉市汉阳区。
被上诉人（原审原告）：龚XX，男，汉族，住湖北省武汉市汉阳区。
被上诉人（原审原告）：李XX，女，汉族，住湖北省武汉市汉阳区。
被上诉人（原审原告）：甲，女，汉族，住湖北省武汉市汉阳区。
被上诉人（原审原告）：乙，男，汉族，住湖北省武汉市汉阳区。
以上五被上诉人的共同委托诉讼代理人：安XX，上海邦信阳中建中汇（武汉）律师事务所律师。
以上五被上诉人的共同委托诉讼代理人：陈XX，上海邦信阳中建中汇（武汉）律师事务所律师。
原审被告：甲保险公司，，住所地湖北省武汉市江岸区**号浙商国际大厦**层
负责人：潘XX，总经理。
委托诉讼代理人：汪XX，湖北金楚律师事务所律师。
原审第三人：湖北虹景物业管理有限公司，住，住所地湖北省武汉市洪山区**路特**号/div>法定代表人：武XX，总经理。
委托诉讼代理人：何XX，女，该公司员工。
上诉人因与被上诉人刘XX、龚XX、李XX、甲、乙，原审被告，原审第三人湖北虹景物业管理有限公司（以下简称虹景物业公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2018）鄂0102民初12886号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月8日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，当事人没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理，故对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
乙保险公司上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人对乙保险公司一审提出的诉讼请求。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。乙保险公司提交的《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）》责任免除条款按照通常理解就可以解释，不存在理解分歧。1.责任免除条款第七条的字面含义为，被保险人醉酒期间遭受伤害最终导致身故的，乙保险公司依约不承担支付保险金责任。2.一审判决认定责任免除条款第七条第二、三款有两种理解，脱离了条款字面含义，该条款强调的是被保险人醉酒的状态，而不是强调醉酒行为及醉酒行为与伤害之间是否存在因果关系。3.被上诉人主张“只有被保险人醉酒驾驶的行为必须导致身故，保险公司才能免除保险责任”与责任免除条款规定不符。二、虽然《道路交通事故认定书》认定被保险人龚某醉酒后驾驶自行车上道行驶的违法行为与交通事故无直接因果关系，但不能证明龚某醉酒后驾驶自行车与其死亡之间不存在因果关系。本案符合责任免除条款第七条第二款的规定，乙保险公司不承担支付保险金的责任。
刘XX、龚XX、李XX、甲、乙共同辩称，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1.案涉责任免除条款的字面理解存在分歧，有被保险人醉酒与死亡没有直接关系或醉酒导致死亡这两种解释，两者有因果关系符合保险法的近因原则，也符合一般人的合同期待。2.从乙保险公司拒赔的理由看，使用了醉酒导致意外死亡的表述，因此，乙保险公司认可被保险人意外死亡与醉酒驾驶之间有因果关系。3.一审根据《道路交通事故认定书》认定被保险人本次事故与醉酒驾驶没有因果关系，应属于保险事故并无不当。
甲保险公司述称，同乙保险公司意见。
虹景物业公司述称，认可被上诉人的意见。
刘XX、龚XX、李XX、甲、乙向一审法院起诉请求：乙保险公司、甲保险公司共同赔偿保险金300000元。
一审法院认定事实：虹景物业公司雇佣龚某从事保洁工作，期限2年，双方于2016年12月28日签订《劳务协议书》。2017年3月17日，虹景物业公司以龚某等人为被保险人，在乙保险公司投保无忧团体意外伤害保险。经虹景物业公司加盖公章的《团体人身保险投保单》载明：贵公司所提供的投保单已附保险条款，对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务；投保人已仔细阅知、理解“投保须知”及保险条款尤其是免除保险人责任的条款、解除合同等部分，并同意遵守。乙保险公司同意承保，其出具的《无忧团体意外伤害保险承保明细表》载明：被保险人为龚某等1010人，保险期限为2017年3月21日0时起至2018年3月20日24时或合同列明的终止性保险事故发生时止，受益人法定，其中意外身故、残疾的保险金额为300000元／人。《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）》约定：保险责任，在本合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。责任免除，被保险人在醉酒、酒后驾车期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任（第七条第二、三款）。2018年2月18日23时45分，案外人应元同驾驶临时号牌为苏Ａ**的白色依维柯牌商品车沿沌口路由北向南行驶至港口一路路口时，遇前方龚某驾驶无号牌自行车沿沌口路顺向行驶，因应元同驾车时未及时发现前方龚某所驾自行车而发生碰撞，造成龚某倒地受伤、经抢救无效死亡的交通事故。武汉市公安局武汉经济技术开发区（汉南区）交通大队作出沌公（交）认字［2018］第Ｂ-02号《道路交通事故认定书》，载明：应元同驾驶机动车未及时发现前方自行车及驾驶人，违反操作规范未安全驾驶，事故发生后未按规定立即停车保护现场、积极抢救伤员和及时报警，对此次交通事故发生及造成的严重后果起直接作用；龚某醉酒后驾驶自行车上道路行驶，违法行为与此次道路交通事故发生无直接因果关系；认定应元同负此次事故全部责任，龚某无责任。因本次事故，湖北省武汉经济技术开发区人民法院于2018年5月11日作出（2018）鄂0191刑初77号刑事判决：应元同犯交通肇事罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年。事故发生后，龚某的继承人刘XX、龚XX、李XX、甲、乙申请理赔，甲保险公司于2018年5月21日出具《拒赔通知书》，载明：经审核，因醉酒驾驶自行车导致意外死亡的事故，依照双方保险合同中《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）》第七条第二、三款内容，我司核定本次事故不属于保险责任，对赔偿请求不能给付。一审庭审中，刘XX、龚XX、李XX、甲、乙确认涉案意外伤害保险的保险人系乙保险公司。
一审法院认为，虹景物业公司与乙保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，未违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力。对各方争议焦点，评判如下：一、免责条款是否产生效力。乙保险公司为证明其就责任免除条款尽到了提示和明确说明义务，提交了《团体人身保险投保单》，该证据虽为复印件，但虹景物业公司对该证据真实性无异议。同时，结合《无忧团体意外伤害保险单》所载“本保险内容主要包括明细表、保险条款、投保单及其附件”，投保单应为涉案保险合同必不可少的组成部分，且上述《团体人身保险投保单》与刘XX等人提交的承保明细表所载保险期间、保险保障、保险费等内容相吻合，亦可印证《团体人身保险投保单》的真实性。因此，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，可以证明乙保险公司就责任免除条款对投保人虹景物业公司尽到了提示和明确说明义务，该条款发生效力。二、乙保险公司、甲保险公司是否应承担赔付保险金的责任。刘XX等人与乙保险公司对《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）》责任免除条款即第七条第二、三款的理解发生争议：刘XX等人认为醉酒驾驶的行为必须导致身故才能免除保险责任，而龚某虽存在醉酒驾驶的情形，但并不是导致龚某死亡的直接原因，保险公司仍应该承担赔偿责任；乙保险公司则认为只要存在醉酒驾驶的情形，就应该免除保险责任。从上述免责条款的文义来看，确实存在上述两种理解。涉案保险合同是乙保险公司提供的格式合同，《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，据此采信身故保险金受益人一方的理解。本案中，武汉市公安局武汉经济技术开发区（汉南区）交通大队已经明确认定龚某醉酒驾驶自行车的行为与本次事故的发生并无直接因果关系，而龚某在本次交通事故中意外身故，应属保险合同约定的保险事故，故乙保险公司应承担赔付保险金的责任，向刘XX、龚XX、李XX、甲、乙赔付保险金300000元。因甲保险公司不是涉案保险合同的一方当事人，故对刘XX等人要求该公司赔付保险金的诉讼请求不予支持。综上所述，对刘XX、龚XX、李XX、甲、乙的诉讼请求，予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条、第四十二条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国继承法》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、乙保险公司向刘XX、龚XX、李XX、甲、乙赔付保险金300000元；二、驳回刘XX、龚XX、李XX、甲、乙的其他诉讼请求。案件受理费5800元减半收取2900元，由乙保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据，且对一审查明的事实无异议，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案的争议焦点在于龚某身故是否属于乙保险公司赔付范围。乙保险公司上诉主张，案涉保险条款中的责任免除条款按文义解释不存在歧义，该条款强调的是被保险人醉酒的状态，而不是强调醉酒行为及醉酒行为与伤害之间是否存在因果关系，且不能证明龚某醉酒后驾驶自行车与其死亡之间不存在因果关系。按照乙保险公司《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014）版》第七条的文字表述，是指被保险人在特定期间遭受伤害导致身故保险人责任免除，条款中并无强调醉酒行为或醉驾与伤害之间的因果关系的文字。但是，从甲保险公司向被上诉人出具的拒赔通知书的拒赔原因来看，其自称系龚某因醉酒驾驶自行车导致意外死亡的事故不符合保险合同第七条第二款、第三款的规定。因此，按照保险人对保险合同中责任免除条款第七条第二款、第三款的理解，其中是包含了被保险人醉酒或醉驾自行车与意外死亡之间的因果关系的。《中华人民共和国保险法》第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”保险合同是最大诚信合同，保险的最大诚实信用原则适用于保险合同的订立、履行、解除、理赔、条款解释、争议处理等各个环节。保险公司作为经营保险业务的专业机构，其具有的保险专业知识远高于作为一般民众的投保人及被保险人。保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对于其核定后认为不属于保险责任的，在向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或给付保险金通知书时，应依法说明理由，该理由既是保险公司全部或部分不应承担保险责任的专业意见，又是其向被保险人或者受益人告知的拒赔理由。鉴于本案中保险人并未以被保险人处于特定期间或特定状态作为拒赔理由，而是以被保险人特定行为或特定状态导致了意外死亡作为拒赔理由，据此，虽然案涉保险合同的责任免除条款文字上未强调醉酒行为与伤害之间是否存在因果关系，但从保险人的角度理解，其责任免除的事由并不仅指特定期间或特定状态，还包含了特定期间的特定状态与意外死亡的因果关系。根据交通管理部门的认定，被保险人龚某因交通事故导致死亡，而龚某的醉酒驾驶自行车的行为与事故发生无直接因果关系，即龚某的醉酒驾驶自行车的行为与其意外死亡无因果关系，因此，本案中保险人的拒赔理由不能成立。一审判决对案涉保险合同责任免除条款的解读与保险人的理解并无冲突，基于此，一审判决被保险人龚某的死亡属于乙保险公司的赔付范围并无不当。
综上所述，乙保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
乙保险公司于本判决生效之日起十日内履行给付义务。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费5800元，由乙保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　梅　飚
审判员　胡　浩
审判员　胡铭俊
二〇一九年二月二十二日
法官助理吴利
书记员赵艺嫚