（2019）浙10民终838号 财产保险合同纠纷 二审 民事 台州市中级人民法院 2019-04-26

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地临海市**。
主要负责人：王XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：孙XX，浙江永联律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨X，浙江永联律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司，住，住所地玉环市/div> 法定代表人：林XX，该公司总经理。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司（以下简称阿隆公司）财产保险合同纠纷一案，不服浙江省玉环市人民法院（2018）浙1021民初7455号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月1日立案后，依法组成合议庭，经征求双方当事人同意后以庭询谈话方式不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判上诉人不予赔偿被上诉人所支付的医疗费中不属于医保范围内的费用221315.84元。事实和理由：1.上诉人提交的《机动车综合商业保险免责事项说明书》可以证明上诉人对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不予赔偿。一审法院认定上诉人已履行了免除保险人责任条款的明确说明义务，故保险合同中约定免责条款应为有效。2.本案系财产保险合同纠纷，上诉人与被上诉人为平等主体之间的保险合同关系。上诉人根据合同条款中所约定的情形（含免责或减轻事项）综合估算后确定并收取相应的保险费。然一审法院却不尊重合同当事人的约定，主观认为上诉人不赔付超出基本医疗保险范围的医疗费就减少了上诉人的相关义务、违反诚实信用的原则这一说法明显不当。3.对于受害人晁素兰，因本次交通事故受伤住院治疗所花费的医疗费用只要属于合理则均应由被上诉人承担，但基于上诉人与被上诉人所签订的保险合同的条款约定，上诉人仅对属于国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分进行赔偿也不会损害受害人的相关权益。
阿隆公司未作答辩。
阿隆公司向一审法院起诉请求：判令被告某保险公司在交通强制险和第三者责任险范围内向原告支付理赔款（医药费用）764665.78元（玉环市人民医院住院医疗费42607.87元；温州医科大学附属第一医院住院医疗费722057.91元）。
一审法院认定事实：2018年6月1日7时许，原告阿隆公司雇佣的司机李斌驾驶超过核定载质量（实载21905Kg、核载8825Kg）的浙ＪXXXXX号重型自卸货车，途径玉环市坎门街道坎门科技园区双辉剑公司前路口，右转弯时碰撞并碾压同向骑自行车的晁某，造成晁某受伤及车辆损坏的道路交通事故。同年7月3日，经玉环县公安局交通警察大队作出第331021120180000098道路交通事故认定书，认定李斌驾驶超过核定载质量的机动车右转弯未让同向直行车辆先行，其行为违反了车辆通过交叉路口同时被放行或者没有交通信号控制时，左转弯车辆应当让相对方向行使的直行车辆先行；右转弯的机动车应当让同方向左转弯或者直行的行人和非机动车先行。机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量，装载长度、宽度不得超出车厢，是导致此事故发生的全部作用，晁某无违法行为。李斌承担此事故的全部责任；晁某无责任。被害人晁某因本案车祸伤于2018年6月1日至9日在玉环市人民医院住院治疗，支付住院医疗费42607.87元；6月9日至9月13日在温州医科大学附属第一医院住院治疗，支付住院医疗费722057.91元。该二项费用合计764665.78元，原告阿隆公司已据实支付。另查明，浙ＪXXXXX号重型自卸货车的所有人为原告阿隆公司，在被告某保险公司处投保机动车交通事故责任强制保险、第三者责任险责任限额150万元的机动车商业保险，保险期间自2018年5月14日至2019年5月14日止。一审法院认为，肇事司机李斌与被害人晁某之间的涉案机动车道路交通事故事实清楚，证据确实充分，原告阿隆公司与被告某保险公司对此均无异议，予以确认。保险事故发生时，被保险人对保险标的具有保险利益的，有权向保险人请求赔偿金。肇事司机李斌驾驶的浙ＪXXXXX号重型自卸货车与被告某保险公司订立机动车道路交通事故责任强制保险、机动车保险，且是在保险期间内发生的道路交通事故，被告某保险公司应当在责任限额范围内予以赔偿或根据保险合同予以赔偿。被保险人原告阿隆公司因投保的自卸货车发生道路交通事故而向被告某保险公司请求给付保险金，并且提供了与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料，被告某保险公司应当承担保险金赔付责任。故原告阿隆公司诉请被告某保险公司赔付保险金，于法有据，予以支持。本案中，被告某保险公司提供的机动车综合商业保险条款不足以证明是原、被告之间保险合同的约定事项，应不予采纳。保险合同成立，保险人应当及时向投保人签发保险单，应当载明当事人双方约定的合同内容。一审法院认为，在保险合同成立后签发保险单，为保险人的法定义务。保险单载明的事项，足以证明双方约定的合同内容。故可认定被保险人原告阿隆公司在保险人被告某保险公司的投保机动车交通事故责任强制保险、机动车商业保险。被告某保险公司提供《机动车综合商业保险免责事项说明书》以证明其向原告阿隆公司履行了免除保险人责任的条款的明确说明义务。原告阿隆公司辩驳，被告并无证据证实其提供的格式文本与投保人声明中涉及的条款及内容相一致。一审法院认为，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，应当认定保险人履行了对保险合同中免除保险人责任条款的明确说明义务。投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上盖章的形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。本案中，被告某保险公司机动车综合商业保险免责事项说明书末页，“书写：保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。投保人签章处：阿隆公司（盖章），日期：2018年5月14日”。尽管原告阿隆公司进行辩驳，但其没有提供投保人声明中涉及的条款及内容是怎样的情况，亦即并无证据证明保险人未履行明确说明义务，故应当认定被告某保险公司履行了免除保险人责任条款的明确说明义务。关于免赔率问题。保险单载明的事项中，被保险人原告阿隆公司在保险人被告某保险公司的投保机动车商业保险不计免赔。而在《机动车综合商业保险免责事项说明书》中，明确说明违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率。一审法院认为，在免责事项说明书中，明确说明“违反安全装载规定的，实行10%的绝对免赔率”，是不能通过增加保险费，加保“不计免赔率险”扩展承保。况且违反安全装载规定本身增加社会风险，为道路交通安全管理规定所否定。本案中，肇事车辆超过核定载质量运载，违反安全装载规定，并经特别约定，故应当实行10%的绝对免赔率。被告某保险公司的答辩意见，并无不当，予以采纳。关于非医保用药问题。被告某保险公司辩称对医疗费发票中的中有221315.84元是属非医保医疗费（其中伙食费6721元），不予承担。一审法院认为，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，而本案的保险合同是商业性保险，某保险公司按照商业性保险收取报费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，明显降低了某保险公司的风险，减少了某保险公司的义务，限制了原告阿隆公司的权利，有悖民事活动应当遵循诚实信用的原则。经庭审释明，被告某保险公司不申请医疗费合理性鉴定。故该院认为，诚如被告某保险公司所述，在保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，但保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金，没有法律依据。涉案医疗费并非受害人所能左右，只要是医疗所必需，应当认定是合理性医疗费支出，也是符合被保险人在投保时对保险理赔的合理期待，被告某保险公司在责任限额范围内应当承担赔付义务。假而言之，若保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，于法有据，但保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，并且应当对超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用承担举证证明责任。某保险公司对此不能举证证明的，则其关于该项费用予以扣除的主张不予采纳。至于被告某保险公司抗辩应当剔除医疗费发票中的伙食费6721元。一审法院认为，原告阿隆公司在本案中仅是先诉赔付部分医疗费，故对医疗费以外的其他诉讼请求，超出了本案的审理范围，由原告阿隆公司另诉主张，在此不作实体审理。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条第一款、第六十五条第三款之规定，判决：一、限被告某保险公司于判决生效后十日内，在机动车交通事故责任强制保险责任限额内，支付原告玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司医疗费损失人民币10000元。二、限被告某保险公司于判决生效后十日内，在机动车交通事故保险商业险责任限额内，支付原告玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司医疗费损失673150.3元[即（764665.78元-6721元-10000元）X（1-10%）]。三、驳回原告玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司在保险金额绝对免赔范围的医疗费损失74794.48元的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。一审案件受理费11379元，减半收取5689.50元，由原告玉环阿隆建筑垃圾清运有限公司负担569.50元，被告某保险公司负担5120元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
本院二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，本案二审争议的焦点是221315.84元非医保费用是否应由上诉人某保险公司承担。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案二审庭询谈话时，某保险公司明确表示本案医疗支出超出基本医疗保险范围不予赔付，根据上述规定，应不予支持。某保险公司提交的《机动车综合商业保险免责事项说明书》第二十六条载明，“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”，显然不能等同于超出基本医疗保险范围不予赔偿，某保险公司认为该条款即为约定非医保费用不予赔偿，与事实不符。即使某保险公司主张本案的非医保费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准不予赔偿，但是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准应由某保险公司承担举证责任，经一审法院释明，某保险公司表示不申请鉴定，因此，某保险公司不能证明本案医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准，其主张221315.84元非医保费用免赔的上诉理由不能成立。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4620元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　梅海波
审 判 员　梅矫健
审 判 员　陈　茜
二〇一九年四月二十六日
代书记员　王　旖