（2018）津01民终9290号 责任保险合同纠纷 二审 民事 天津市第一中级人民法院 2019-02-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地天津市河西区-2201。
主要负责人：熊XX，总经理。
委托诉讼代理人：姚XX，北京炜衡（天津）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：天津大强钢铁有限公司，住所地天津市静海区。
法定代表人：桑XX，经理。
委托诉讼代理人：孙X，天津金匙律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人天津大强钢铁有限公司(以下简称大强公司)责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2018）津0118民初4506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人大强公司的一审全部诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人大强公司承担。事实和理由：一审法院认定基本事实不清，适用法律错误。本案是保险合同纠纷，并非工伤待遇纠纷，根据合同条款，保险人承担的是伤残比例赔偿责任，并不是依据劳动仲裁的裁决书进行赔偿。请二审法院查明工伤和赔偿的事实，依法改判。
大强公司辩称，不同意上诉人的上诉请求。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
大强公司向一审法院起诉请求:依法判令某保险公司立即向大强公司支付保险赔付款111703元，其中住院伙食补助费3850元、护理费1500元、仲裁裁决106353元，本案诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：2016年12月29日，大强公司作为被保险人，与某保险公司签订《雇主责任险保险单》一份，保单号为P0103351（SWE），保险期限自2016年12月30日起至2017年12月29日止,保费为240000元，被保险雇员工种为工人，雇员人数为300人，本保险为不记名投保。双方在保险合同中特别约定：意外伤残、死亡每人最高赔偿限额为人民币300000元,意外事故导致医疗费用赔偿限额为人民币50000元，意外医疗免赔额每人每次事故100元，意外医疗报销比例为90%。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。意外事故导致医疗费用：扩展合理且必需的非医保用药。关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。保险人承保被保险人支付受伤雇员住院伙食补助费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元。保险人承保被保险人支付陪伴费，保险人按照被保险人受伤雇员住院天数进行赔偿，每天赔偿人民币50元，最高不超过30天，该项费用仅限于赔付伤残赔偿案件，该项赔偿仅限于1人陪伴。合同中还对双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，大强公司依约交纳保费。
2017年1月27日，大强公司雇员薛刚在工作中致伤，于事故当天首诊在天津市静海区中医医院入院治疗，共计住院77天，其伤情诊断为双下肢烧伤III度8%，跟骨骨折。2017年7月26日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，薛刚工作中致伤情况属实，属于工伤情形，停工留薪期为8个月（2017年1月27日至2017年9月26日）。2017年11月29日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具津静鉴字（2017）2051号劳动能力鉴定结论书，鉴定薛刚双下肢烫伤二度面积约8%，遗留烫伤疤痕面积约3%。右跟骨骨折，骨折行石膏外固定，定为伤残九级。2018年4月12日，薛刚因工伤待遇事宜向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起申请，经该仲裁委员会津静劳人仲裁字（2018）第0360号仲裁裁决书裁决，大强公司一次性支付薛刚一次性伤残补助金28431元、一次性工伤医疗补助金21060元、一次性伤残就业补助金31590元、停工留薪期工资25272元，以上合计人民币106353元，扣除大强公司已经支付的2000元，再支付薛刚人民币104353元。该仲裁裁决书还查明如下事实：“申请人薛刚伤后被申请人大强公司除支付医疗费外，另支付其生活费2000元，申请人薛刚伤愈后未回厂上班，于2018年3月2日以邮寄形式提出辞职，且被申请人大强公司已经签收。申请人薛刚工作期间被申请人大强公司未为申请人缴纳社会保险”。2018年5月21日，大强公司将104353元赔偿款经中国农业银行股份有限公司天津分行清算中心如数转账支付给薛刚。薛刚为大强公司出具收条两份，证明大强公司共计两次分别于2017年4月13日、2018年5月21日给付薛刚2000元和104353元。
大强公司于庭审后向一审法院提交了保单号为P0103351（SWE）《雇主责任险保险单》原件一份，对于该证据，某保险公司庭审中表示，同意由法院来核实认定，不再开庭质证。
一审法院认为，大强公司与某保险公司签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务，大强公司依约交纳了保险费用，其职工薛刚在保险期间内发生保险事故，大强公司要求某保险公司按保险合同约定进行理赔，不违反法律规定，予以支持。因天津市静海区人力资源和社会保障局已依法确认薛刚为工伤，天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定薛刚伤情为伤残九级，并确定停工留薪期8个月，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁大强公司支付薛刚工伤各项损失共106353元，以上结论具有合法性、客观性与真实性，能够证实薛刚实际损失情况，某保险公司未向一审法院提供足以推翻上述结论的相关证据，故该公司应当在保险合同约定的赔偿范围内予以赔偿。
关于伤残赔偿一节，根据保险合同中特别约定第12条内容：“伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限”。故本案赔偿依据应以特别约定作为赔偿依据。因天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具的仲裁裁决书已确定赔偿项目为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，且大强公司已实际赔付雇员薛刚，故大强公司主张的上述赔偿项目符合保险合同特别约定的内容，予以支持。关于大强公司主张的住院伙食补助费及陪伴费，因保险合同中均有约定，依据合同约定支持大强公司住院伙食补助费3850元（77天×每天50元）、陪伴费1500元（30天×每天50元）。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告天津大强钢铁有限公司保险理赔金共计111703元（含住院伙食补助费3850元、陪伴费1500元、仲裁裁决工伤损失106353元）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1258元，由被告某保险公司负担”。
二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。
经本院主持调解，双方当事人各执己见，未能达成调解协议。
本院认为，本案的争议焦点为上诉人某保险公司应赔偿被上诉人大强公司保险金的数额问题。大强公司与某保险公司签订的《雇主责任险保险单》，系双方真实意思表示，合法有效。被上诉人大强公司职工薛刚在保险期间内发生保险事故，上诉人某保险公司应在保险合同约定的责任范围内承担支付保险金的责任。天津市静海区人力资源和社会保障局已依法确认薛刚为工伤，并出具了《认定工伤决定书》，现上诉人某保险公司对工伤事实不认可，但未提交证据反驳《认定工伤决定书》的真实性，上诉人某保险公司不予赔偿的上诉理由无证据支持。关于雇员伤残赔偿金额问题，根据双方保险合同约定，伤残赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和，现上诉人主张停工留薪期工资不在赔偿范围，但双方在保险合同中约定误工费属于赔偿范围，并约定伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具的仲裁裁决书已确定赔偿项目为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，故上诉人不同意按照仲裁裁决进行赔偿没有事实及法律依据，不予支持。现被上诉人大强公司已将仲裁裁决的赔偿数额实际赔付雇员薛刚，被上诉人大强公司主张的赔偿项目符合保险合同的约定，予以支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2534元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　李　权
代理审判员　豆　艳
代理审判员　刘　芳
二〇一九年二月十八日
法官　助理　孔娇阳
书　记　员　张　磊