（2018）津01民终9288号 责任保险合同纠纷 二审 民事 天津市第一中级人民法院 2019-02-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地天津市河西区-2201。
主要负责人：熊XX，总经理。
委托诉讼代理人：姚XX，北京炜衡（天津）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：天津秀水制管有限公司，住所地天津市静海区。
法定代表人：孙XX，总经理。
委托诉讼代理人：李X，天津善文律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人天津秀水制管有限公司(以下简称秀水制管公司)责任保险合同纠纷一案，不服天津市静海区人民法院（2018）津0118民初4020号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年11月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人秀水制管公司的一审全部诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人秀水制管公司承担。事实和理由：一审法院认定基本事实不清，适用法律错误。本案是保险合同纠纷，并非工伤待遇纠纷，根据合同条款，保险人承担的是伤残比例赔偿责任，并不是依据劳动仲裁的裁决书进行赔偿。
秀水制管公司辩称，不同意上诉人的上诉请求。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
秀水制管公司向一审法院起诉请求:依法判令某保险公司立即向秀水制管公司支付保险赔付款69228.85元，其中在医疗费保险限额内赔偿403.85元，在伤残赔偿限额内赔偿68825元，本案诉讼费由某保险公司负担。
一审法院认定事实：2016年12月5日，秀水制管公司作为被保险人，与某保险公司签订《雇主责任险保险合同》一份，保险期限自2016年12月6日起至2017年12月5日止,保费为120400元，本保险合同中含雇员清单，秀水制管公司雇员人数为86人，含葛长宝。双方在保险合同中特别约定：每人意外伤残、死亡最高赔偿限额为人民币500000元,每人意外事故导致医疗费用赔偿限额为人民币100000元，意外医疗免赔额每人每次事故100元，意外医疗报销比例为90%。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿项目及赔偿金额，赔偿项目包括：死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿、住院伙食补助赔偿、陪伴费用、残疾用具或假肢费用赔偿、交通费住宿费赔偿、法律费用赔偿等。伤残赔偿项目包括：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费等；赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和。意外事故导致医疗费用：扩展合理且必需的非医保用药。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗，门诊治疗费用最高限额为人民币3000元。本保险就诊医院如果在境内，须为二级或三级医院或在特定情形下由保险人指定或认可的医院，但若受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制。关于伤残、死亡案件的保险索赔，被保险人及雇员须取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》。伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。本特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以特别约定为准。合同中还对双方其他的权利义务进行了约定。合同签订后，秀水制管公司依约交纳保费。
2017年2月18日，秀水制管公司雇员葛长宝在工作中致伤，于事故当天首诊在天津市静海区中心卫生院救治，产生门诊医药费253.85元，此后在天津市静海区中医医院产生检查费用150元，其伤情诊断为右足拇指末节骨裂，葛长宝两次治疗共计产生医药费403.85元，均由秀水制管公司支付。2017年5月21日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定，葛长宝工作中致伤情况属实，属于工伤情形，停工留薪期为1.5个月。2017年8月3日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具津静鉴字（2017）1302号劳动能力鉴定结论书，鉴定葛长宝右足拇指末节骨折为伤残十级。2017年12月20日，葛长宝因工伤待遇事宜向天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会提起申请，经该仲裁委员会津静劳人仲裁字（2018）第0039号仲裁裁决书裁决，秀水制管公司一次性支付雇员葛长宝一次性伤残补助金35000元、一次性工伤医疗补助金10530元、一次性伤残就业补助金15795元、停工留薪期工资7500元，共计人民币68825元。2018年5月7日，秀水制管公司将68825元赔偿款经中国建设银行股份有限公司天津大邱庄支行如数转账支付给葛长宝。
本案在审理过程中，某保险公司提出对葛长宝2016年11月、12月、2017年1月工资表签名进行笔迹鉴定，并对天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具的津静鉴字（2017）1302号劳动能力鉴定结论书提出异议，要求对葛长宝伤情进行重新鉴定。经一审法院传唤，葛长宝到庭表示，其在秀水制管公司入职已经7、8年，在单位从事上料工工作。2017年2月18日在工作中受伤，受伤部位为右脚拇指末节骨折，其受伤后治疗的医药费均为秀水制管公司垫付。经劳动部门仲裁，秀水制管公司已经赔偿其68825元，系秀水制管公司通过银行转账的方式给付。劳动合同书上的签字为本人亲笔所签，工资表因发放工资时有工友代领代签的情况，但工资确实已经收到。一审法院将葛长宝的询问笔录出示给案涉双方，秀水制管公司质证称，无异议。某保险公司质证称，对笔录真实性无异议，但还是坚持在法院的主持下进行伤残鉴定，其他意见同答辩意见。
一审法院认为，秀水制管公司与某保险公司签订的《雇主责任险保险合同》，系双方真实意思表示，为合法有效合同，予以确认。合同订立后，双方应按照合同约定履行各自义务。秀水制管公司依约交纳了保险费用，其职工葛长宝在保险期间内发生保险事故，秀水制管公司要求某保险公司按保险合同约定进行理赔，不违反法律规定，予以支持。因天津市静海区人力资源和社会保障局已依法确认葛长宝为工伤，天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定葛长宝伤情为伤残十级，并确定停工留薪期1.5个月，天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会仲裁秀水制管公司支付葛长宝工伤各项损失共68825元，以上结论具有合法性、客观性与真实性，能够证实葛长宝实际损失情况，某保险公司虽对津静鉴字（2017）1302号劳动能力鉴定结论书有异议，提出重新进行伤残鉴定的申请，但未有证据证明该劳动能力鉴定结论书存在不应被采信的情形，故对某保险公司重新鉴定的申请不予支持。根据对葛长宝的询问笔录内容，能够证明其在秀水制管公司就职工作，并按月在秀水制管公司领取工资的事实，故某保险公司笔迹鉴定的申请亦不予支持。
关于秀水制管公司主张的医药费，其提交的医药费票据证据，从出票时间、药品项目名称等方面均与葛长宝的伤情相吻合，上述证据能够证实确系葛长宝治疗产生的必要合理费用，予以支持，但秀水制管公司数额计算有误，根据保险合同特别条款的约定，每次事故每人绝对免赔人民币100元，医疗费用报销比例为90%，故某保险公司应在医疗费用赔偿限额内给付秀水制管公司医药费303.85元（扣除绝对免赔人民币100元）的90%，为273.47元。
根据保险合同特别约定第22条内容，即本特别约定与雇主责任主条款内容发生冲突时，以特别约定为准，故本案应以特别约定条款作为赔偿依据。关于伤残赔偿一节，该特别约定中约定：“伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限”。因天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具的仲裁裁决书已确定赔偿项目为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，且秀水制管公司已实际赔付雇员葛长宝，故秀水制管公司主张的上述赔偿项目符合保险合同的约定，予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“被告某保险公司于本判决生效后十日内在伤残赔偿限额内赔偿原告天津秀水制管有限公司保险金68825元；在医疗费用赔偿限额内赔偿原告273.47元；以上共计69098.47元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费766元，由被告某保险公司负担”。
二审中，当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院一致，本院对一审法院查明的事实予以确认。
经本院主持调解，双方当事人各执己见，未能达成调解协议。
本院认为，本案的争议焦点为上诉人某保险公司应赔偿被上诉人秀水制管公司保险金的数额问题。秀水制管公司与某保险公司签订的《雇主责任险保险合同》，系双方真实意思表示，合法有效。被上诉人秀水制管公司职工葛长宝在保险期间内发生保险事故，上诉人某保险公司应在保险合同约定的责任范围内承担支付保险金的责任。天津市静海区人力资源和社会保障局已依法确认葛长宝为工伤，并出具了《认定工伤决定书》，上诉人某保险公司应当理赔。关于被上诉人诉请的医疗费问题，上诉人某保险公司主张受伤雇员没有在二级或三级医院进行诊治，该费用不应理赔，但是双方合同约定受伤雇员首诊需要紧急救护，不受此限制，本案中被上诉人雇员受工伤，情况紧急，且已经提供证据证明费用实际发生，一审法院对医疗费按照双方合同约定的赔付标准及比例判决，并无不当。关于雇员伤残赔偿金额问题，根据双方保险合同约定，伤残赔偿金额为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伤残津贴、生活护理费的总和，现上诉人主张停工留薪期工资不在赔偿范围，但双方在保险合同中约定误工费属于赔偿范围，并约定伤残赔偿以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额赔付，条款中伤残等级赔偿限额比例与劳动仲裁调解书或法院判决书相左的，赔偿金额以劳动仲裁调解书或法院判决书最终裁定赔偿金额为准，以保单赔偿限额为限。天津市静海区劳动人事争议仲裁委员会出具的仲裁裁决书已确定赔偿项目为一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资，故上诉人不同意按照仲裁裁决进行赔偿没有事实及法律依据，不予支持。现被上诉人秀水制管公司已将仲裁裁决的赔偿数额实际赔付雇员葛长宝，被上诉人秀水制管公司主张的赔偿项目符合保险合同的约定，予以支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1527元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　李　权
代理审判员　豆　艳
代理审判员　刘　芳
二〇一九年二月十八日
法官　助理　孔娇阳
书　记　员　张　磊