（2018）粤04民终2676号 财产保险合同纠纷 二审 民事 珠海市中级人民法院 2018-11-08

上诉人（一审被告）：某保险公司。
负责人：周X，副总经理。
委托诉讼代理人：罗XX，女，汉族。
被上诉人（一审原告）：珠海市中西医结合XX（珠海市第二人民医院）。
法定代表人：刘XX，院长。
委托诉讼代理人：杨XX，北京德恒（珠海）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：丁XX，男，汉族。
上诉人因与被上诉人珠海市中西医结合XX（珠海市第二人民医院）（以下简称珠海第二人民医院）财产保险合同纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院（2018）粤0402民初5512号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月25日立案后，依法组成合议庭,进行了审理。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人罗XX、被上诉人珠海第二人民医院的委托诉讼代理人杨XX及丁XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、请求撤销原判决中要求某保险公司向珠海第二人民医院赔付80,969.6875元并支付从2016年12月28日起至实际付清之日的利息的认定，并依法改判；2、请求珠海第二人民医院承担本案的全部诉讼费用。事实与理由如下：一、涉案事故不属于涉案保单的赔偿范围，某保险公司对本案不负赔偿责任，一审法院所认定的事实不清，作出的判决存在错误。珠海第二人民医院在某保险公司处投保医疗责任保险，合同约定保险理赔以期内索赔提出式为基础。《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险（2009版）》第三条规定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”该条款明确了保险责任的赔偿范围，保险责任成立必须同时满足以下两个条件：一是医疗事故的发生时间应在保险期间或追溯期内，二是患者或者其近亲属首次向被保险人提出索赔申请的时间应在保险期间内。珠海第二人民医院向某保险公司投保的2013年度保单的保险期限为2013年6月10日至2014年6月9日（此份保单载明的追溯期为2012年6月10日至2013年6月9日），珠海第二人民医院2014年度未在某保险公司处续保。在本案中，涉案事故的发生日期为2014年5月7日（患者到珠海第二人民医院处就诊时间），但是患者家属首次向珠海第二人民医院提出索赔申请的时间为2014年6月13日（患者死亡时间）后，显然患者家属并未在2013年度保单的保险期限内向珠海第二人民医院提出索赔申请，根据条款第三条的约定，本案不属于保险责任赔偿范围，某保险公司可依法不予赔偿。二、某保险公司与珠海第二人民医院之间所签订的保险合同合法有效，保险条款是保险合同的重要组成部分，且保险条款的内容明确具体、没有歧义，双方均受保险条款的约束，应按照保险条款的约定遵守履行。某保险公司与珠海第二人民医院所订立的保险合同的内容没有违反法律和行政法规的禁止性规定，且是双方的真实意思表示，合法有效。保险条款作为合同的重要组成部分，且保险条款是按照法律的规定以“专门章节”、“醒目的黑体字”等予以标识、提示，内容明确、具体、没有歧义。珠海第二人民医院投保时，某保险公司已向其详细解释保险条款内容，某保险公司亦在投保单上签字盖章予以确认，保险条款的内容亦合法有效，某保险公司与珠海第二人民医院均应按照保险条款的约定遵守履行。综上所述，根据前述保险条款的约定，本案不属于涉案保单的保险责任的赔偿范围，某保险公司可依此不负责赔偿。
珠海第二人民医院辩称：一、一审法院认定案涉医疗行为属于保险责任范围，认定事实清楚，理由合理充分，应予以维持。根据已生效的（2016）粤民终1965号民事判决书的认定，珠海第二人民医院于2014年5月7日为患者黄某开具克拉霉素缓释片的行为存在过错，而珠海第二人民医院亦因该医疗过错而承担了赔偿责任。而案涉《医疗责任险保险单》的保险期限为2013年6月10日零时至2014年6月9日二十四时，故珠海第二人民医院的诊疗过失行为发生在保险期限内。如一审法院所言，“医疗行为产生的结果具有一定的迟延性，虽然患者黄某的家属是在出现损害结果后进行投诉超过了保险期间，但该投诉亦与医疗过错行为存在一定因果关系，故不能简单以投诉时间超过保险期限即认定不属于保险责任范围”，一审法院的认定是合理的。因为作为投保人和被保险人，珠海第二人民医院可以实施的是医疗行为，但医疗行为导致的损害后果什么时候发生、患者什么时候申请索赔，珠海第二人民医院根本无法控制。而某保险公司要求不但医疗行为发生的时间需在保险期限内，而且患方申请索赔的时间也要发生在保险期限内，严重违反了医疗行为本身的自然规律，也与医疗纠纷发生及处理的实际情况相违背。二、某保险公司主张拒赔所适用的条款为格式条款，应当认定为无效，且亦不能对抗其他条款的约定。某保险公司主张拒赔的依据是《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》的第三条，而《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》是属于某保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与珠海第二人民医院协商的格式条款。1、正如前述，某保险公司要求医疗行为及申请索赔的时间都发生在保险期限内，违反了基本的客观规律，不但免除某保险公司的责任，且加重了珠海第二人民医院的责任。根据《合同法》第四十条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。《保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。因此，某保险公司主张拒赔所适用的条款应当认定为无效。2、《医疗责任险保险单》约定，“鉴于属于本保险单的明细表所载明的被保险人向中国人民财产保险股份有限公司申请投保医疗责任险，并已缴付约定的保险费，本公司同意如被保险人在本保险期限内于明细表指定的处所所经营的业务由于发生上述保单载明的承保责任，而造成人身伤亡赔偿责任损失，根据本保险单所列或批注的条款、明细表、承保责任范围及除外责任以及下列限定的损失予以赔偿”。另外，作为《医疗责任险保险单》附件的《珠海市医疗责任保险管理办法（试行）》第二条规定，“本办法所称‘医疗责任保险’是指以医疗机构作为投保主体，保险公司对医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，因医疗过错、医疗事故及医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事赔偿责任承担赔偿的责任保险”。上述两条款均为非格式条款，而两条款所载明的承保范围是保险期限内在指定的场所进行诊疗护理时因医疗过错（或意外）而造成的人身损害赔偿责任的损失，并未将“申请索赔需在保险期限内”作为承保理赔的条件。根据《合同法》第四十一条的规定，在格式条款和非格式条款不一致时，应当适用非格式条款。因此，从该角度而言，《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》关于承保范围的格式条款约定不能对抗《医疗责任险保险单》及其附件的具体约定，某保险公司拒赔是违反约定的，且与法律规定相违背。综上，珠海第二人民医院认为一审法院认定事实清楚，证据确凿充分，希望二审法院予以维持，维护珠海第二人民医院的合法权益。
珠海第二人民医院向一审法院起诉请求：1、某保险公司向珠海第二人民医院赔付人民币85,231.25元并支付利息（以85,231.25元为基数，从2016年10月26日起至实际付清之日止，按中国人民银行同期贷款利率计算，暂计至2018年5月23日为5,911.5元）；2、某保险公司承担本案诉讼费。
一审法院审理查明：珠海第二人民医院向某保险公司投保医疗责任保险，某保险公司于2013年6月9日向珠海第二人民医院签发《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险保险单》，保险单载明：保险人同意按照《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》及其附加险（如投保）的约定承担保险责任；某保险公司保险人名称为珠海市第二人民医院，保险期限为2013年6月10日零时至2014年6月9日二十四时止，一年追溯期（2012年6月10日零时至2013年6月9日二十四时止）；特别约定1、发生一级医疗事故，保险公司承担赔偿金的85%，医院及医生承担15%；2、发生二级医疗事故，保险公司承担赔偿金的88%，医院及医生承担12%；3、发生三级医疗事故，保险公司承担10%；4、发生四级医疗事故，保险公司承担赔偿金的95%，医院及医生承担5%；5、发生一般医疗过失行为或医疗意外事故，保险公司承担赔偿金的95%，医院及医生承担5%；6、保费支付：保费少于等于人民币10万元的，见费出单；保费大于人民币10万元的，在出具保单后一周内一次性付清保费。《医疗责任保险条款》第三条约定“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保义务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由某保险公司保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”第四条约定“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。”保险单和保险条款后附有《珠海市医疗责任保险管理办法（试行）》，该办法第二条规定“本办法所称“医疗责任保险”，是指以医疗机构作为投保主体，保险公司对医疗机构及其义务人员在诊疗护理过程中，因医疗过错、医疗事故及医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事赔偿责任承担赔偿的责任保险。”第七条规定“医疗责任保险的具体保险责任和赔（补）偿范围以及责任免除由参保医疗机构与保险公司商定，但至少包括以下范围：（一）医疗过错（含医疗事故）：指医疗机构及其医务人员在从事与其资格相符的医疗活动中的过错造成患者人身伤害而应依法承担的民事赔偿责任；…（四）因处理纠纷进行尸体解剖、医疗鉴定、诉讼或仲裁而支出的法律费用（含律师费）以及其他的合理费用…”
2016年9月27日珠海市中级人民法院作出（2016）粤04民终1965号《民事判决书》，该判决查明以下事实：2014年5月7日黄某前往珠海第二人民医院肾内科门诊，珠海第二人民医院《处方笺》载明临床诊断为慢性肾衰竭、肾性高血压、窦性心动过缓，珠海第二人民医院医师为黄某开具…3、克拉霉素缓释片（诺邦0.5g*3s），0.5g*3/盒，3片，用法为0.5g、qd（一天一次）、口服。2014年5月13日15时25分黄某因病情加重进入珠海第二人民医院住院治疗。2014年5月18日，黄某被转入珠海第二人民医院ICU科住院治疗。2014年6月13日，黄某因抢救无效死亡。法院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对珠海第二人民医院在诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定。该所向法院作出《退案函》称因黄某未行法医尸体解剖，仅根据病历资料无法明确其死亡原因，该鉴定已超出其技术条件和鉴定能力，因此不能受理上述委托。法院认定珠海第二人民医院使用克拉霉素缓释片存在过错，加重了黄某的病情，与黄某的死亡后果之间存在一定的因果关系，应当对黄某的死亡承担30%的赔偿责任。据此判决珠海第二人民医院向彭某（黄某的儿子）赔偿人民币83,231.25元，珠海第二人民医院负担一审案件受理费人民币2,000元。2016年10月26日珠海第二人民医院依据（2016）粤04民终1965号《民事判决书》支付黄某民事判决赔偿款人民币83,231.25元。
2016年11月28日珠海第二人民医院向某保险公司提出理赔申请，要求某保险公司依据《医疗责任保险保险单》支付上述赔偿款人民币83,231.25元，及案件受理费人民币2,000元。某保险公司认可收到珠海第二人民医院的理赔申请，并以邮件形式告知珠海第二人民医院因黄某案件“出险时间距今过长（超两年），理赔系统无法立案，我司待走特别报批”。2018年4月18日某保险公司向珠海第二人民医院发出《理赔告知函》称，因患者发生损害日期不在贵院投保的保单有效期或追溯期内，且患者家属正式提出索赔日期根据资料显示为2015年1月8日亦不在保险期限内，故认定此案件不属于保险责任范围。但珠海第二人民医院、某保险公司双方均认可黄某的家属在黄某死亡后就进行了投诉。某保险公司拒绝对珠海第二人民医院的涉案医疗事故进行理赔，双方由此发生争议，珠海第二人民医院诉至法院。
一审法院认为：珠海第二人民医院向某保险公司投保医疗责任保险，某保险公司向珠海第二人民医院签发保险单，双方之间成立保险合同关系，该合同合法成立，为双方当事人的真实意思表示，双方应当按照合同约定和法律规定全面履行各自的权利义务。
本案的争议焦点为：珠海第二人民医院的医疗过失是否属于保险责任范围。某保险公司主张涉案医疗过失行为的发生时间为患者黄某死亡时间2014年6月13日超过保险期限，患者家属向珠海第二人民医院提出索赔的时间也超出了保险期间，故珠海第二人民医院的涉案医疗过失行为不是保险责任范围。珠海第二人民医院则认为其医疗过失行为发生于2014年5月7日并未超过保险期限，故涉案医疗过失行为属于保险责任范围。对此争议一审法院分析如下：根据（2016）粤04民终1965号《民事判决书》的认定，珠海第二人民医院在治疗患者黄某的诊疗过程中存在诊疗过错是因为珠海第二人民医院向黄某开具了克拉霉素缓释片，可见珠海第二人民医院向黄某开具克拉霉素缓释片时其诊疗过失已经产生，而非损害结果发生时诊疗过失才发生。由于医疗行为产生的结果具有一定的迟延性，造成患者黄某损害结果发生的时间虽然不在保险期限内，但该损害结果与珠海第二人民医院的诊疗过失行为具有一定因果关系，故认定诊疗过失行为发生的时间应为医疗行为作出之时，珠海第二人民医院开具克拉霉素缓释片的当天2014年5月7日即为诊疗过失行为发生的时间，该诊疗过失行为发生在保险合同约定的保险期限内。同样，由于医疗结果的出现具有一定的迟延性，虽然患者黄某的家属是在出现医疗损害结果后进行投诉超过了保险期间，但该投诉亦与医疗过错行为存在一定因果关系，故不能简单以投诉时间超过保险期限即认定不属于保险责任范围。从《珠海市医疗责任保险管理办法（试行）》第二条有关医疗责任保险的规定可知，医疗机构因医疗过错、医疗事故及医疗意外造成患者人身损害依法应承担的民事损害赔偿责任属于医疗责任保险案的赔偿责任范围，涉案医疗过错行为发生在保险期限内，患者家属的投诉和诉讼行为亦因过错行为具有因果关系，则应认定珠海第二人民医院对患者黄某的医疗过错责任属于保险责任范围。现珠海第二人民医院依据生效民事判决履行了赔偿责任，某保险公司应当依据保险合同约定向珠海第二人民医院承担赔偿责任。根据《医疗责任保险保险单》中特别约定条款的约定，某保险公司根据不同情形具有一定免赔率，但某保险公司并未举证证明珠海第二人民医院对患者黄某的医疗过错属于几级医疗事故，也没有相应的鉴定意见进行认定，故一审法院认定本案应适用特别约定的第5点，认定珠海第二人民医院的医疗过失属于一般医疗过失行为或医疗意外事故，某保险公司应承担赔偿金的95%，珠海第二人民医院承担5%。珠海第二人民医院因与患者家属的诉讼案件中承担的一审案件受理费，属于被保险人为查明和确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，也应由保险人承担。综上分析，某保险公司应向珠海第二人民医院支付的保险赔偿金应为人民币80,969.6875元（85231.25×95%）。
根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款的规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。……保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”珠海第二人民医院在支付了赔偿金后于2016年11月28日即向某保险公司提出理赔申请，但某保险公司至今未向珠海第二人民医院支付保险赔偿金，还应赔偿珠海第二人民医院保险赔偿金的利息损失，但利息起算时间应从2016年12月28日起开始计算。即某保险公司应当向珠海第二人民医院支付从2016年12月28日起至实际付清之日止、以人民币80,969.6875元为基数、按照中国人民银行同期同类贷款基准利率计算的利息。
一审法院判决如下：某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向珠海第二人民医院支付保险赔偿金人民币80,969.6875元，并支付从2016年12月28日起至实际付清之日止的利息（以人民币80,969.6875元为基数、按照中国人民银行同期同类贷款基准利率计算）。本案受理费减半收取人民币1,039元，由珠海第二人民医院负担人民币116元，由某保险公司负担人民币923元。
二审期间，双方当事人均未提交新证据。
经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，上诉人某保险公司上诉主张被上诉人珠海第二人民医院投保的2013年度保险期限为2013年6月10日至2014年6月9日，而患者家属首次向珠海第二人民医院提出索赔申请的时间为2014年6月13日，根据《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险（2009版）》第三条之规定，因患者家属向珠海第二人民医院提出索赔申请的时间超出了保险期限，因此，珠海第二人民医院的涉案医疗过失行为不属于保险责任范围。为此，本院认为，诚如一审法院所认定，珠海第二人民医院的涉案医疗过失行为发生在保险期间内，而医疗过失行为产生的结果具有一定的迟延性，该损害结果的发生时间不是患者家属所能预见或控制的。合同约定期内索赔的目的是要求患者家属不要怠于行使权利，而要求患者家属在损害结果还未发生时即提出索赔申请显然有违合同约定的真正目的。本案中，患者黄某在使用珠海第二人民医院开具的克拉霉素缓释片后，于2014年6月13日死亡，患者黄某家属即于损害结果发生当天向珠海第二人民医院提出索赔申请，因此，患者黄某家属并未怠于行使权利，珠海第二人民医院的涉案医疗过失行为应当属于保险责任范围。综上，某保险公司的上诉请求没有事实及法律依据，依法应予以驳回。一审判决查明事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币1,846元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　陈　发
审判员　朱文春
审判员　杨卫星
二〇一八年十一月八日
书记员　宾建红