（2018）湘0304民初117号 保险纠纷 一审 民事 湘潭市岳塘区人民法院 2018-04-23

原告：湘潭市第三人民XX，住所地:湖南省湘潭市岳塘区。
法定代表人：邓XX，该医院院长。
委托诉讼代理人：刘XX，男，汉族，湘潭市人，系该医院员工。
委托诉讼代理人：樊X，湘潭市岳塘区五里堆法律服务所法律工作者。
被告：某保险公司，住所地：湖南省湘潭市岳塘区（湘潭机械电力学校综合楼）3楼。
负责人：周XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：粟X，男，汉族，湘潭市人，系该公司员工。
委托诉讼代理人：李XX，湘潭市岳塘区岳塘法律服务所法律工作者。
原告湘潭市第三人民XX（以下简称三医院）与被告保险纠纷一案，本院于2017年7月31日作出（2017）湘0304民初1396号民事判决书。原一审判决后，被告某保险公司不服该判决并提起上诉。湘潭市中级人民法院于2017年12月22日作出（2017）湘03民终1558号民事裁定书，以原审判决认定基本事实不清为由，撤销原一审判决并发回本院重审。本院于2018年1月15日立案受理后，依法适用普通程序另行组成合议庭于2018年4月3日公开开庭进行了审理，原告三医院的委托诉讼代理人樊X、刘XX，被告某保险公司的委托诉讼代理人李XX、粟X均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告三医院向本院提出诉讼请求：1、判令某保险公司支付三医院医疗责任险保险理赔款103488.73元；2、某保险公司支付三医院法律服务费4000元。事实和理由：原告在被告单位投保了医疗责任险，保险期限自2016年4月12日至2017年4月11日。2016年10月9日，患者唐某因不规则阴道流血来原告医院治疗，经普外科及妇产科主任查看后，医方建议手术治疗。手术后，患者出现持续腹痛，阵发性加剧，血象升高。2016年11月25日，经湘潭市医学会鉴定，意见为医方给患者宫内节育器取环手术中，手术操作不当，导致患者子宫穿孔和小肠穿孔，医方诊疗行为与患者不良后果之间具有直接因果关系。鉴定结论为四级医疗事故，医方负完全责任。该医疗事故纠纷发生后，2016年10月31日，经湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会调解并达成如下协议：一、三医院一次性补偿唐某96000元；二、唐某住院费用18989.7元由三医院负责结算；三、此协议为一次性处理方案，被申请人唐某不得以任何理由和方式向申请人三医院提出追偿要求。调解协议达成后，原告依据调解协议履行了全部给付义务，但原告要求被告理赔时，被告却迟迟不履行给付义务。原告为维护其自身合法权益，遂诉至法院，请求判如所请。
被告某保险公司辩称，１、原告与某保险公司之间是医疗事故保险理赔合同关系，被告不是原告侵害他人身体健康损害赔偿的担保人或者当事人，原告与患者的调解协议对被告没有约束力；２、原、被告之间签订了《湘潭市第三人民XX合作协议备忘录》以及《湘潭市第三人民XX医疗责任险承保方案》，原告的理赔要求及理赔资料应符合备忘录和承保方案的约定，但在本案中原告所提交的索赔资料没有医疗费用发票原件，而原告的索赔要求没有详细的理赔项目以及构成明细；3、原告提供的医疗事故技术鉴定书认定患者的情况构成是四级医疗事故，根据我国医疗事故管理条例，四级医疗事故并不构成伤残。因此，原告的理赔要求不符合医疗事故管理条例的规定。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行质证。对当事人无异议的证据原告医疗机构执业许可证及被告营业执照、《湘潭市第三人民XX合作协议备忘录》、《医疗责任险承保明细表》、《湘潭市第三人民XX医疗责任险承保方案》、湘潭市第三人民XX病例资料及原告单位的医生执业资格证、鉴定费发票，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：对于原告提交的调解协议书，该调解协议书加盖了湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会公章，本院对其真实性予以确认；《湘潭市医学会医疗事故技术鉴定咨询意见书》，被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以确认；领据，该领据有唐某签名，且附有收款人为唐某的中国建设银行现金支票存根，本院对其真实性予以确认；医疗费用汇总单，与调解协议书所载的住院费用金额一致，本院对其真实性予以确认；法律服务费发票，本院经查询能够证实该发票具备真实性，且该发票备注栏载明：“患者唐某医疗事故纠纷与太平保险湘潭中心支公司保险理赔一案”，故本院对该证据的真实性予以认定；证人唐某辉的证言，根据《湘潭市第三人民XX合作协议备忘录》的约定，唐某辉系被告指定的专项联系人，其证人证言证明力较大，且被告未提供相反证据，故本院对该证据予以认定。
根据以上认定的证据及当事人在法庭上的陈述，本院确认以下案件事实：
2016年４月，三医院与某保险公司签订了《湘潭市第三人民XX合作协议备忘录》及《湘潭市第三人民XX医疗责任险承保方案》，约定三医院在某保险公司投保2016年度医疗责任险，保险期限为一年；某保险公司专项联系人为唐某辉；每人每次事故赔偿限额15万元；法律费用每次事故赔偿限额4000元，每次事故决定免赔2000元或损失金额的10%，以高者为准；出险索赔须提供县级以上医疗事故鉴定委员会出具的医疗事故鉴定技术意见书或法院判决文书或调解书、仲裁委裁决书。2016年4月8日，某保险公司向三医院签发了《医疗责任险保险单》及《医疗责任险承保明细表》，约定保险期限自2016年4月12日至2017年4月11日。2016年10月9日，患者唐某来三医院就诊，医方经检查进行手术后，患者出现持续腹痛等症状。2016年11月25日，经湘潭市医学会鉴定，认定医疗过失与患者不良后果之间的因果关系相当于四级医疗事故，医方负完全责任。事故发生后，经湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会调解，三医院与患者唐某于2016年10月31日达成调解协议：三医院一次性补偿唐某96000元；三医院结算唐某所有的住院费用18989.7元。当日，三医院依据调解协议约定向唐某支付了补偿款96000元。
另查明，被告某保险公司专项联系人唐某辉对三医院上述医疗纠纷告知其，且对湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会对该医疗纠纷的调解亦知情。
本院认为，原、被告对双方签订的《湘潭市第三人民XX医疗责任险承保方案》、《医疗责任险承保明细表》、《合作协议备忘录》均无异议，不违反法律、行政法规的强制性规定，依法应予保护。三医院与患者唐某签署的《调解协议书》，对某保险公司是否具有约束力根据《湘潭市第三人民XX医疗责任险承保方案》及《医疗责任险承保明细表》约定，三医院申请保险理赔时，须提供县级以上医疗事故鉴定委员会出具的医疗事故鉴定技术意见书或法院判决文书或调解书。本案中，三医院已按约提交了《医疗事故鉴定技术鉴定咨询意见书》与《调解协议书》，且原、被告并未明确约定三医院在与患者达成《调解协议书》之前，须由某保险公司参与调解及审核赔偿金额，另根据某保险公司指定的专项联系人唐某辉的陈述，三医院已将诉争医疗纠纷、赔偿数额、赔偿的计算方式及赔偿组成告知了唐某辉，某保险公司理应受到《调解协议书》的约束，故某保险公司称原告与患者的调解协议对被告没有约束力的辩解意见，本院不予采纳。因三医院已按《调解协议书》约定对患者唐某补偿了96000元，并承担了患者唐某的住院费用18989.7元，且三医院主张的医疗责任险保险理赔款103488.73元（扣除10%的绝对免赔额）亦在约定的承保范围内，故三医院请求某保险公司支付医疗责任险保险理赔款103488.73元的诉讼请求，本院予以支持。三医院仅提交了发票而未提交其与法律服务所的委托代理合同，不能证实法律费用的产生，故三医院请求某保险公司支付法律费用4000元的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十六条第二款，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内一次性支付原告湘潭市第三人民XX保险理赔款103488.73元；
驳回原告湘潭市第三人民XX的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2440元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。
审　判　长　罗　　　　　　　　葳
人民陪审员谢文
人民陪审员丁建平
二〇一八年四月二十三日
书　记　员　严　　　紫　　　嫣