（2017）粤1284民初2659号 财产保险合同纠纷 一审 民事 四会市人民法院 2018-01-30

原告：杨XX，男，汉族，广东省四会市人，住四会市。
被告：某保险公司。住所：佛山市季华五路9号。统一社会信用代码：91440600893530XXXX。
负责人：朱XX。
原告杨XX与被告财产保险合同纠纷一案，本院于2017年10月24日立案后，被告在法定期限内提出管辖权异议，本院经审查后，裁定驳回被告的管辖权异议，被告在法定期限内没有上诉。裁定生效后，本院对本案依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告杨XX到庭参加诉讼，被告某保险公司经传票传唤没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨XX向本院提出诉讼请求：1.判令被告在机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险赔偿限额范围内赔偿原告的损失19720.22元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：2017年8月10日，原告驾驶粤Ｈ×××××号轿车行驶至四会市S263线222KM+500M路段时，因未让右侧来车与案外人陈友良驾驶的粤Ｈ×××××号摩托车发生碰撞，造成案外人陈友良受伤。经交警部门认定，原告负事故全部责任。事故发生后，案外人陈友良被送至医院救治，在陈友良住院期间，原告为其垫付了19720.22元医疗费用。在垫付费用后，原告持相关理赔材料到被告公司理赔，但被告却以陈友良治疗的部分药品超出医保用药范围为由拒绝全额赔付（只赔偿15603.37元，对4116.85元不予赔付）。原告的肇事车辆向被告投保了交强险和商业险，合同并无约定超出医保用药范围的费用不能理赔，并且法院审理交通事故纠纷的案例，均未对被侵权人医疗费用中超出医保用药范围的费用予以扣除，被告拒绝全额理赔的理由没有事实和法律依据。
被告某保险公司辩称：一、原告的粤Ｈ×××××号车辆在我司投保交强险和商业险，保险期限为2017年1月24日至2018年1月24日，商业第三者责任险限额为100万元，有购买不计免赔；二、对于住院期间的医疗费用，保险公司对有病历对应的正式医疗费发票负责赔偿。根据交强险条款第19条和商业第三者责任险第27条的规定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。故我司对自费药不承担赔付责任。本案我司对伤者陈友良在住院期间的用药进行了核定，并核定出扣减金额，这些药物不属于国家医保范围内的药物，依法不应当由我司承担责任。
原告杨XX围绕诉讼请求提交了如下证据：1.原告的身份证，证明原告的主体诉讼资格；2.机动车行使证，证明原告是肇事车辆的所有人；3.被告的企业信息（网上打印），证明被告的诉讼主体资格；4.事故认定书，证明事故中原告负全责；5.机动车交通事故责任强制保险单（正本）、机动车商业保险保险单（正本），证明被告是肇事车辆交强险和商业险的承保公司；6.广东省医疗收费票据四张，证明原告垫付了医疗费用19720.22元；7.四会万隆医院的诊断证明书、出院证、出院记录、住院费用明细清单，证明原告造成案外人陈友良受伤的事实；8.医保核额单（被告提供），证明被告只按医保核定额赔偿原告的损失。
被告某保险公司没有提交证据。
由于被告没有到庭对原告的证据进行质证，也没有提出相反证据，本院对原告的证据予以确认并在卷佐证。
本院经审理认定事实如下：原告是粤Ｈ×××××号小型轿车的所有权人。2017年1月24日，原告为粤Ｈ×××××号小型轿车向被告投保了机动车交通事故责任强制保险以及机动车第三者责任险等多个商业保险，被保险人均为原告，其中机动车第三者责任险的责任限额是20万元且不计免赔率，保险期限自2017年1月24日16时起至2018年1月24日24时止。2017年8月10日，原告驾驶粤Ｈ×××××号小型轿车在S263线自西向东行驶至222KM+500M路段时，因未让右侧来车，与案外人陈友良驾驶的粤Ｈ×××××号摩托车发生碰撞，造成案外人陈友良受伤的交通事故。经四会市公安局交通警察大队认定，原告负事故的全部责任。事故发生后，案外人陈友良当即被送至四会万隆医院救治并住院治疗。至2017年9月12日出院。在陈友良住院治疗期间，原告垫付了医疗费19720.22元，被告在交强险医疗费用赔偿限额范围内垫付了10000元。之后，原告向被告要求理赔垫付的19720.22元医疗费，但被告以伤者陈友良的部分用药超出医保用药范围为由拒绝全额理赔，只同意理赔15603.37元，双方无法达成一致意见，原告遂向本院提起诉讼。
本院认为，原告为粤Ｈ×××××号小型轿车向被告投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者责任保险，双方形成合法有效的保险合同关系。原告驾驶上述车辆在保险期间发生事故，导致他人受伤，被告应在保险合同约定的范围内予以赔偿。原告主张为事故中的伤者垫付了医疗费19720.22元，提供了诊断证明书、出院证、出院记录、住院费用明细清单和医疗收费票据予以证实，本院予以采信。被告辩称事故中伤者的用药超出医保范围，超出部分不予赔付，但原告向被告投保的并非医疗保险合同，伤者的用药是由医院按伤情来决定，因此，被告以医保用药范围来审核交通事故的医疗费用不符合交强险和第三者责任保险的保险目的，对被告此抗辩意见本院不予采纳。本案中，事故伤者在住院期间发生的医疗费为29720.22元，被告已在交强险医疗费用赔偿限额范围内垫付了10000元，余下19720.22元由原告垫付，被告应在承保的第三者责任保险（不计免赔率）赔偿限额20万元范围内予以全额理赔19720.22元给原告。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：
被告某保险公司应于本判决生效之日起5日内支付赔偿款19720.22元给原告杨XX。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件减半收取受理费147元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
审判员　　曹铭毅
二〇一八年一月三十日
书记员　　李素娴