（2015）锡商终字第00341号 财产损失保险合同纠纷 二审 民事 无锡市中级人民法院 2015-05-12

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地江阴市-14号。
负责人史辉，该公司总经理。
委托代理人冯洁，该公司职员。
被上诉人（原审原告）史XX。
委托代理人薛荷娣，江阴市西石桥法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人史XX财产损失保险合同纠纷一案，不服江阴市人民法院（2015）澄商初字第00053号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月14日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审原告诉称
史XX一审诉称：2014年1月4日17时20分许，沈铁飞驾驶临时号牌为苏B×××××小客车（车主为史XX、在某保险公司投保了交强险及商业第三者责任险）沿江阴市扬子大道由南向北行驶至石庄兴隆路南面路口时，车辆左前角与由西向东通过路口的陈焕生驾驶的自行车的右侧相撞，造成陈焕生受伤、车辆损坏的交通事故。该事故经江阴市人民法院调解，除某保险公司在交强险范围内赔偿5.2万元外，其应赔偿69782.24元，并承担诉讼费327元。现其已按调解书全部履行了赔付义务，某保险公司应支付其所有赔偿款，但理赔未果，故请求法院判令某保险公司支付保险理赔款共计70109.24元，并承担本案诉讼费用。
一审被告辩称
某保险公司一审辩称：对事故发生、责任认定无异议，某保险公司愿在商业第三者责任险范围内理赔，但医疗费中心脏病及前列腺病药费与交通事故无关，应与非医保用药费用一同扣除，诉讼费也不承担。
原审法院经审理查明：2013年12月28日，史XX为其新购置的森林人牌小客车在某保险公司投保了商业第三者责任险及不计免赔率等商业险，保险期间自2013年12月29日0时起至2014年12月28日24时止，商业第三者责任险保险金额50万元。
2014年1月4日17时20分许，沈铁飞驾驶上述小客车（临时号牌为苏B×××××）沿江阴市扬子大道由南向北行驶至石庄兴隆路南面路口时，车辆左前角与由西向东通过路口的陈焕生驾驶的自行车的右侧相撞，造成陈焕生受伤、车辆损坏的交通事故。2014年2月14日，江阴市公安局交通巡逻警察大队作出道路交通事故认定书，认定沈铁飞、陈焕生负事故同等责任。
事发后，陈焕生至江阴市人民医院进行住院及门诊治疗。2014年7月28日，陈焕生因机动车交通事故责任纠纷起诉史XX、某保险公司至原审法院，案号（2014）澄临民初字第0838号，后经原审法院调解，双方达成如下协议：一、陈焕生因本次交通事故造成损失为：医疗费119643.74元、住院伙食补助费1260元、营养费1050元、护理费5400元、残疾赔偿金31300元、精神损害抚慰金5000元、交通费300元、鉴定费4350元，共计168303.74元，由某保险公司在交强险范围内赔偿5.2万元（含精神损害抚慰金，不含鉴定费）；由史XX赔偿69782.24元，史XX已履行50570元，尚需赔付19212.24元，上述赔偿义务于2014年12月15日履行完毕。二、史XX另行补偿陈焕生1000元，于2014年12月15日前支付给陈焕生。三、案件受理费减半收取545元（陈焕生已预交），由陈焕生负担218元，由史XX负担327元，史XX应负担部分于2014年12月15日前直接支付给陈焕生。2014年12月18日，史XX向陈焕生支付了赔偿款19212.24元、诉讼费327元及补偿款1000元。
另查明：沈铁生驾驶证准驾车型为A2。事发后史XX将车辆登记在自己名下，车牌号为苏B×××××。因向某保险公司商业险理赔无果，史XX诉至法院。
审理中，某保险公司提出陈焕生医疗费中包含心脏病及前列腺病用药，与交通事故无关，应与非医保用药费用一同扣除，并提供了自行制作的非医保费用审核清单、保险单抄件及保险条款，商业第三者责任险保险条款第十七条约定：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织指定的交通事故人员创伤临场治疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额核定人身伤亡的赔偿金额。对此，史XX认为审核清单系某保险公司单方制作不予认可，并提出在交通事故纠纷案件审理时某保险公司未对陈焕生医疗费及非医保用药范围提出异议，此外认为保险合同系格式合同，投保时某保险公司并未对条款内容进行告知。
上述事实，有史XX提供的保险单、驾驶证及行驶证复印件、临时号牌复印件、道路交通事故认定书、收条、医疗费票据及清单、鉴定费票据、某保险公司提供的保险单抄件、保险条款、审核清单及当事人陈述等在卷佐证。
原审法院认为：史XX与某保险公司签订的商业险保险合同合法有效，某保险公司应按合同约定对在保险范围内的损失做出相应的赔偿。史XX因交通事故赔偿陈焕生69782.24元，并承担诉讼费327元，有民事调解书、收条等予以佐证，应予确认。关于某保险公司提出应扣除心脏病、前列腺病药费及非医保用药费用的抗辩意见，因交通事故纠纷案件处理中某保险公司已认可陈焕生因交通事故造成医疗费损失为119643.74元，现某保险公司未证明哪些用药与交通事故无关，也未证明非医保用药的项目清单，亦未提供医保范围内可替代的同类医疗费用标准，故该抗辩意见无事实依据和法律依据，不予采信。关于史XX支付的诉讼费用，某保险公司未举证证明保险合同另有约定，依法亦应由某保险公司承担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，该院判决：某保险公司应于判决发生法律效力之日起10日内给付史XX保险理赔款70109.24元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1560元减半收取780元，由某保险公司负担。
上诉人诉称
某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：保险合同约定酌定扣除医疗费总额15%的非医保用药，该项约定应予遵守。另外，陈焕生的医疗费中包含了与交通事故无关的治疗心脏病、前列腺增生的药物，该费用某保险公司不承担。请求二审予以改判。
史XX答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律准确，请求维持原判。
本院经二审审理，对原审查明的事实予以确认。
本案的争议焦点为：某保险公司是否应当在保险理赔款中扣除非医保用药费用及陈焕生治疗心脏病、前列腺增生的用药费用。
本院认为：某保险公司不应当在保险理赔款中扣除非医保用药费用及陈焕生治疗心脏病、前列腺增生的用药费用。因非医保用药费用不予理赔的条款属于保险合同中的免责条款，在签订保险合同时，某保险公司应当向投保人史XX进行明确说明。现某保险公司未提供已就免责条款向史XX进行明确说明的证据，投保单上也无史XX的签名，因此，该免责条款对史XX不发生法律效力。本院对某保险公司上诉要求扣除陈焕生非医保用药费用的请求，不予支持。关于陈焕生治疗心脏病、前列腺增生的用药费用，某保险公司在道路交通事故损害赔偿案中，对陈焕生的该部分用药费用未提出异议，且也未提供证据证明与案涉交通事故无关，故本院对某保险公司上诉要求扣除陈焕生治疗心脏病、前列腺增生的用药费用的请求，亦不予支持。综上，原审法院查明事实清楚，所作判决正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1560元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长蒋馨叶
代理审判员华敏洁
代理审判员张琨
二〇一五年五月十二日
书记员王晴雯