（2015）益法民二终字第60号 保险纠纷 二审 民事 益阳市中级人民法院 2015-04-27

上诉人（原审被告）甲保险公司。
公司负责人周中辉，该公司总经理。
委托代理人宁素洁，湖南海川律师事务所律师，代理权限为一般代理。
委托代理人方小波，湖南海川律师事务所律师，代理权限为一般代理。
被上诉人（原审原告）李X。
被上诉人（原审被告）乙保险公司。
公司负责人张玉华，该公司总经理。
委托代理人吴望清，该公司员工，代理权限特别授权。
上诉人中国太平洋财产股份有限公司湖南分公司营业部（下称太平洋保险公司湖南营业部）与被上诉人李X、保险合同纠纷一案，益阳市赫山区人民法院于2014年9月4日作出（2014）益赫民二初字第599号民事判决。宣判后，太平洋保险公司湖南营业部不服，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年4月20日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险公司湖南营业部的委托代理人宁素洁、被上诉人李X、被上诉人乙保险公司的委托代理人吴望清到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院认定：李X系湘HXXX29的车主，该车辆类型为重型吊装车，2013年5月22日，该车辆在太平洋保险公司湖南营业部投保了机动车第三者责任险，如遇保险事故，保险金额为30万元，并向原告提供了保险条款和保险单，机动车第三者责任险第十四条规定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。太平洋保险公司湖南营业部对机动车第三者责任保险第十四条未作出明确解释和说明。2013年7月19日，湘HXXX29在华安保险东莞支公司购买了交强险，有效期从2013年7月20至2014年7月19日，医疗保险金额1万元。2013年7月23日，李X驾驶该车在贵阳市金阳新区一工地装卸钢筋时，因操作不当，起动机升壁晃动，把下面工人唐晚卿挤压到墙壁上，导致唐晚卿多处骨折的人身意外事故。事故发生后，当地公安机关及保险公司派员到事故现场堪查，因不属交通事故，无交警部门鉴定文书。唐晚卿于当日被送往贵阳市第二人民医院心脏外科住院治疗，2013年8月21日出院，共计29天，共花费医药费28615.53元。唐晚卿出院后，在贵阳市公安局南明区分局太慈桥派出所主持下，达成赔偿协议，李X一次性赔偿唐晚卿误工费、陪护费、住院伙食费、差旅费20627.10元。纠纷处理完毕后，李X为此次事故共计支付费用49242.63元。李X持唐晚卿住院发票、治疗清单、赔偿协议书递给太平洋保险公司湖南营业部理赔，太平洋保险公司湖南营业部受理李X的理赔申请后认为：一、唐晚卿的受伤是属交通事故，对唐晚卿的误工费、陪护费、伙食费、差旅费20627.1元和医药费10000元，共计30627.10元，应在交强险中予以理赔；二、唐晚卿住院用药中有超湖南省医保用药名录范围的用药应予以剔除，故太平洋保险公司湖南省营业部核减了7126.84元。太平洋保险公司湖南营业部给付了李X保险金11488.69元，李X将太平洋保险公司湖南营业部未赔偿的37753.94元交华安保险公司东莞分公司理赔遭拒赔，诉至原审法院。
原审法院认为，李X与乙保险公司、太平洋保险公司湖南营业部签订的保险合同是双方真实意思表示，保险合同合法有效。李X投保的湘HXXX29汽车在2013年7月23日原地作业时将唐晚卿挤压受伤，不属于道路交通事故，李X要求华安保险公司东莞分公司在交强险范围内给付保险金的诉讼请求，本院不予支持。太平洋保险公司湖南营业部根据保险条款第十四条的规定剔除唐晚卿非医保用药7126.84元，要求原告负担，因太平洋保险公司湖南营业部提供的是格式条款，在李X提供的保险单，特别声明条款中，对非医保用药由李X负担没有履行告知义务，故对李X要求太平洋保险公司湖南营业部赔偿扣除的7126.84元的诉讼请求，本院予以支持。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条之规定，判决：一、中国太平洋保险股份有限公司湖南分公司营业部自本判决生效后十日内向李X给付保险金7126.84元。二、驳回李X对乙保险公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取375元，由李X负担325元，中国太平洋保险公司湖南分公司营业部负担50元。
上诉人诉称
上诉人太平洋保险公司湖南营业部上诉称：原审判决认定事实和适用法律均错误，请求：1、撤销一审判决第一、二项并依法改判；2、由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一、原审判决认定事实错误。上诉人向一审法院提交了由被上诉人李X填写的的投保单，在该投保单上的投保特别声明处，李X明确表示已经知晓、理解保险条款的所有内容，包括免责条款，并且没有异议，且在此签字。这一事实充分证明，李X在投保时确认了保险条款的内容，整份保险条款是合法有效的。保险条款中关于非医保用药不属于三责险的赔偿责任约定，合同双方当事人应当遵守。所以上诉人在理赔时剔除非医保用药的7126.84元，应由李X自行承担，是有事实和法律依据的。原审法院判决要求上诉人承担非医保用药7126.84元的赔偿责任，系认定事实错误的结果。二、原审判决适用法律错误。涉案的湘HXXX29号车是特种作业车，具有行驶与作业两种功能，且主要功能是作业，交强险保险条款第八条约定，交强险的保险责任是指车辆在使用过程中发生的意外事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失的，依法应当由被保险人承担损害赔偿责任。据此约定，只要是在车辆使用过程中发生的意外事故，而不限于行驶过程中发生的意外事故，均属于交强险保险责任的范围。如果将交强险赔偿范围限定在交通事故上，且又收取较其它车辆要高的保费，对被保险人来说是不公平的。本案事故发生时，涉案的湘HXXX29号特种作业车正在作业，处于使用状态，符合交强险保险条款中约定的保险责任的条件，因此，本案虽非通常意义上的交通事故，但也应视为交通事故，交强险应当赔偿。同时，《中华人民共和国交强险条例》第四十四条规定，机动车在道路以外的地方通行时发生事故，造成人身伤亡、财产损失的赔偿，比照适用本条例。也就是说，除开交通事故以外的，机动车造成的其它意外事故，交强险也应当赔偿，故原审法院将交强险的赔偿范围局限于交通事故，违背了立法意图，系适用法律错误。
被上诉人李X答辩称：1、李X与乙保险公司签订的保险合同合法有效。乙保险公司提出该事故不属于交强险陪偿范围的主张没有法律依据。因为交强险制度本身具有保险性救济的重要价值意义，以保险人或者受害人能及时从保险公司获得经济赔偿为首要的目的。本案中，被保险车辆为特种车辆，其主要用途是特种作业而非道路行驶，乙保险公司应该知晓，既然已同意投保，而在理赔时，将赔偿范围限定在公共道路上行驶，有违公平原则、诚实信用原则和投保人投保的初衷，也违反了交强险制度的设立宗旨。本案的投保车辆在施工工地内发生事故与通常意义上的交通事故并无本质区别，乙保险公司应比照《机动车交通事故责任强制保险条例》的规定，在保险责任限额内赔偿李X30627.01元。退一步讲，因李X已给受害人合理的赔付，乙保险公司不予理赔此30627.1元，则应由太平洋保险公司湖南营业部在第三者责任险中赔付，二者必居其一。2、太平洋保险公司湖南营业部与李X签订的第三者责任保险合同合法有效，但太平洋保险公司湖南营业部根据保险合同的第十四条的规定，剔除7126.84元非医保用药，没有法律依据。一是保险合同的第十四条没有加黑突出标注引起投保人的注意，也未以口头或者书面形式作出明确说明，该条款不产生法律效力。二是该条款免除了太平洋保险公司湖南营业部依法应当承担的赔偿责任，而加重了保险人李X的责任，根据保险法第十九条的规定，应为无效条款。三是太平洋保险公司湖南营业部不是医疗机构，也不是社会医疗保险的管理机构，未经法律授权，没有作出扣除非医保用药决定的资格和权力。
被上诉人华安保险公司东莞分公司答辩称：1、本案非通常意义上的交通事故，视为交通事故处理缺乏法律依据。2、本案事故发生在工地，不是因机动车通行时所发生的交通事故，而是在吊运货物的过程中被货物砸伤，不能适用交强险保险条例第四十四条和道交法第一百一十九条的规定，原审法院适用法律正确。3、保险公司没有任何过错，不需承担赔偿责任。
二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。另查明，李X与乙保险公司签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》第五条约定：交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人员伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车上人员、被保险人。第八条约定：被保险人在使用机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担损害赔偿责任。
本院认为：李X与乙保险公司签订的机动车强制保险合同，和与太平洋保险公司湖南营业部签订的第三者责任保险合同，均是双方真实意思表示，保险合同合法有效，应受法律保护。根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的约定，只有在发生交通事故后，造成他人人身伤亡或者财产损失，被保险人才承担损害赔偿责任。而本案的受害人是湘HXXX29吊装车在作业时，因操作不慎，将唐晚卿挤压受伤，不属于交通事故，与保险合同约定情形不符，华安保险公司东莞分公司不应承担赔偿责任。故上诉人太平洋保险公司湖南营业部的“湘HXXX29特种车辆在作业状态下发生的意外事故，应在交强险的限额内予以赔偿”的上诉理由不能成立，本院不予以支持。被上诉人乙保险公司“本案非通常意义上的交通事故、比照交通事故处理缺乏法律依据；乙保险公司没有任何过错，不承担赔偿责任”的答辩意见，本院予以采信。《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十九条的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。它并没有将医疗费的范围限定在医保用药范围内；为了治疗受伤害者所采取必要措施所发生的必要的、合理的、全部医疗费，保险公司应当理赔。李X与太平洋保险公司湖南营业部签订的第三者责任保险合同系格式合同，该保险合同的第十四条，未用黑体标注引起投保人的注意，太平洋保险公司湖南营业部亦无证据证实已尽了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力。同时，该条款也未明确非医保用药不属于第三者责任险的赔付范围。因此，上诉人太平洋保险公司湖南营业部的“该案的7126.84元非医保用药应予剔除，应由李X自行负担”的上诉理由，本院不予支持。被上诉人李X“第三者责任险保险合同第十四条不产生法律效力”的答辩意见，本院予以采信。
综上所述，上诉人上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费750元，由甲保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长孟令球
审判员郭柏奎
审判员周佑明
二〇一五年四月二十七日
书记员肖锦云