（2015）崇民二（商）初字第749号 责任保险合同纠纷 一审 民事 崇明县人民法院 2015-12-28

原告王XX，男，汉族，。
委托代理人佘登位，上海君赛律师事务所律师。
委托代理人黄赛，上海君赛律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地上海市虹口区。
负责人秦沪鹰，总经理。
委托代理人周峰。
原告王XX诉被告某保险公司责任保险合同纠纷一案，本院于2015年9月28日受理后，依法适用简易程序，于同年11月4日、11月23日公开开庭进行审理，原告的委托代理人佘登位到庭参加诉讼，被告的委托代理人周峰到庭参加第一次庭审，无故未参加第二次庭审，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
原告诉称，被保险人杨某某名下的皖KXXXXX载货汽车在被告处投保了商业三者险。保险期间，原告驾驶车辆与案外人陈某某的摩托车发生相撞的道路交通事故。经法院判决，王XX应赔偿陈某某各项损失计人民币36577.45元。现王XX已作全额赔偿，但保险公司拒绝理赔。故诉请判令被告赔偿原告保险金36577.45元。
被告辩称：1、原告并非被保险人，因此没有主张保险金的主体资格。2、保险公司在陈某某申请执行的案件中，根据法院的协助执行通知书，已经向陈某某支付了20998.95元赔偿款。3、根据保险合同的约定，诉讼费、律师费、鉴定费以及超出国家基本医疗保险范围的非医保部分医药费不予赔偿。
针对被告的辩称，原告确认被告在协助执行中已支付保险金20998.95元，另主张赔偿案件的受理费1716元，故将诉请金额变更为17294.50元。第一次庭审后，原告以又支付陈某某二期治疗费等为由，增加诉讼请求，要求被告支付赔偿款2206元。
被告补充答辩称，被保险人杨某某已就二期治疗费申请理赔，被告已向其支付了赔偿款1746.02元，其余自费及分类自负部分的医药费、代理费、案件受理费不属保险责任范围。
原告于第二庭审中，撤回了增加的诉讼请求，以王XX实际向陈某某支付了赔偿款15000元、陈某某自愿放弃其余赔偿款2294.50元为由，再次变更诉请金额为15000元。并增加证人出庭作证的交通费、误工费合计500元。
就双方当事人无争议的事实，本院确认如下：
被保险人杨某某名下的皖KXXXXX载货汽车在被告处投保了商业三者险、不计免赔特约险等，责任限额为30万元。保险期间，原告驾驶车辆与案外人陈某某的摩托车发生相撞。该起道路交通事故人身损害赔偿纠纷经本院（2013）崇民一（民）初字第3218号案件（以下简称3218号案件）审理，核定陈某某总的经济损失172253.50元，其中医疗费51767.50元。判决被告在交强险范围内赔偿陈某某120000元，其中医疗费10000元。判决王XX赔偿陈某某医疗费41767.50元、住院伙食补助费190元、营养费2220元、残疾赔偿金776元、鉴定费2300元、代理费5000元合计52253.50元的70%，计36577.45元，并负担该案受理费1716元。
判决生效后，王XX未自觉履行付款义务，陈某某申请强制执行。被告根据本院发出的协助执行通知书，于2013年10月17日支付了赔偿款20998.95元。王XX实际向陈某某支付了赔偿款15000元，余款2294.50元陈某某自愿放弃赔偿主张。
另查明，陈某某一期治疗费中包括分类自负部分378.47元、自费部分36374.40元，其中内固定手术材料费35360.90元。保险公司酌情认可内固定材料费21797.87元，保险公司已赔付的20998.95元由伙食补助费190元、营养费2220元、残疾赔偿金776元、医疗费26812.5元（41767.50-378.47-36374.40＋21797.87）元，合计29998.50元之70%构成。
又查明，《机动车第三者责任保险条款》第四条约定：“保险期间，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”第七条第（七）项以加粗字体约定：“仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用，保险人不负责赔偿。”第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
以上事实由原告提供的保险单、道路交通事故认定书、3218号案件民事判决书、协助执行通知书、驾驶证复印件、《机动车第三者责任保险条款》、陈某某的陈述，被告提供的住院医药费发票及费用清单等证据，以及原、被告的陈述所证实。
本案争议焦点：一、原告向被告主张保险金的诉讼主体是否适格。二、非国家基本医疗保险范围内的医疗费以及鉴定费、律师费被告应否赔偿。三、证人作证费用被告应否赔偿。
关于争点一，本院认为，王XX作为被保险人杨某某允许的合法驾驶人，在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁的，保险人应当承担赔偿责任。又据法律规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。易言之，真正获得保险金的是受损害的第三者，并非被保险人。根据3218号案件的判决，王XX承担了赔偿受害人陈某某损失之责任，因此王XX对保险标的具有保险利益，其要求保险公司支付该部分保险金并无不妥。且被告在执行程序中代王XX履行了大部分保险金的协助赔偿义务。更何况，被保险人杨某某对此亦无异议。故原告具有主张保险金的诉讼主体资格。
关于争点二，被告提供了《非营业用汽车投保单》一份，用以证明投保时已向投保人杨某某明确告知了保险条款的内容并对免责条款作了明确说明。原告对该份投保单的真实性不认可，并提请杨某某出庭作证。杨某某称，其通过电话投保，只收到保险公司通过快递寄送的保单和条款，没有填写过投保单，也没有在投保单上签字，保险公司更没有对保险条款作过任何说明。本院经比对投保单上“杨某某”之署名与其在本院所留之签名，两者形态相差甚大，遂要求被告对投保单上杨某某签名的真实性进一步举证，但被告未在指定的期间内补充证据或申请笔迹鉴定。
鉴于被告未能进一步举证证明投保单系杨某某签字，即没有证据证明其已就免责条款的内容向原告作了明确说明。因此“仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用，保险人不负责赔偿”中“其他相关费用”包括哪些，并不明确。根据法律规定，被告对此应作明确说明而未作的，该条款不产生效力。则原告主张的鉴定费、律师费被告应予赔偿。况且，依据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。原告主张的鉴定费和代理费系3218号案件判决王XX应支付的赔偿款，当属“其他必要的、合理的费用”，保险公司应予理赔。
关于医疗费，被告认为分类自负部分378.47元、自费部分36374.40元超出了国家基本医疗保险范围，不应赔偿，但在自费部分的内固定手术材料费中酌情认可21797.87元，其余14576.53元不予赔偿。
对此，本院认为，根据上海市医疗保险局沪医保（2003）118号文《关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知》，基本医疗保险支付部分费用项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用。非基本医疗保险的报销范围，由参保人员本人发生并由个人现金自付的医疗费用，统称为“自费”费用。因此，分类自负部分378.47元属于基本医疗保险范围，应当予以理赔。关于自费部分应否赔偿。本院认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险人应提供证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，即被告应明确36374.40元中基本医疗保险同类医疗费用的标准以及具体金额。但被告经本院要求后怠于提供证据，亦未明确具体金额，应由被告承担相应的举证责任。根据该法规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗费支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。因此，本院对被告的该项辩称不予支持。其次，被告对内固定手术材料费35360.90元认可21797.87元，倘若依此标准（21797.87／35360.90）折算基本医疗保险同类医疗费用，那么36374.40医疗费中超过基本医疗保险标准的金额为13951.80元。王XX应承担70%的责任，计9766.26元，小于被告在交强险项下赔付的医疗费10000元，即超出基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费9766.26元已在交险中赔付，其余医疗费用应由被告全额赔付。又或者自费部分14576.53元之70%计10203.60元应由王XX赔偿给陈某某，其中10000元可在交强险项下赔付，余款203.60元小于陈某某放弃之赔偿金额578.50元（2294.50-1716），即被告对于该款的赔付未加重其赔偿责任。
关于争点三，原告提供了车辆过桥费发票2张及汽车加油费发票1张，证明杨某某作证费用中的交通费共计410元，加上误工费，总共500元。被告认为杨某某作为投保人和被保险人，理应作为本案原告出庭，不应向其支付交通费和误工费。
对此，本院认为，杨某某作为事故车辆的投保人和被保险人，虽不是本案的必要共同诉讼参加人，但仍可作为一方当事人参加诉讼，其与原告在本案保险合同纠纷中的利益是一体的，因此，其到庭陈述相关事实，实质上是原告方对案件事实的补充陈述，并非一般意义上的证人作证。因此，原告主张的交通费和误工费没有法律依据，本院对此诉请不予支持。
综上，本院认为，被保险车辆发生保险事故后，保险人理应及时向被保险人或实际支付赔偿款的合法的驾驶员支付保险金。本案中，被告应支付的理赔款包括医疗费41767.50、住院伙食补助费190元、营养费2220元、残疾赔偿金776元、鉴定费2300元、代理费5000元合计52253.50元的70%，计36577.45元，扣除被告协助执行中支付的20998.95元，应再支付15578.50元。鉴于受害人陈某某放弃了部分赔偿主张，致使王XX实际支付的赔偿款仅为15000元，故被告应按15000元支付保险金。本院对原告的该项诉请予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第六十六条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内，支付原告王XX保险金人民币15000元；
二、对原告的其余诉讼请求不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币188元，减半收取94元由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员　王　怡
二〇一五年十二月二十八日
书记员　高雅静