（2015）东中法民一终字第1154号 财产保险合同纠纷 二审 民事 东莞市中级人民法院 2015-07-17

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：广东省东莞市东城区。
负责人王焱辉，该公司总经理。
委托代理人谢文明，广东瑞轩律师事务所律师。
委托代理人詹锦敏，广东瑞轩律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：韦XX，男。
上诉人因与被上诉人韦XX财产保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第三人民法院（2015）东三法民三初字第5号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
韦XX向原审法院起诉称：2014年5月1日11时40分许，韦XX驾驶粤SXXXX1小型越野客车（下称甲车）行至G94珠三角环线高速公路南行K28＋200M路段（黄江镇）时，甲车车头与前方同车道行驶由钟启洪驾驶的粤SXXXX2小型越野客车（下称乙车）车尾发生碰撞，造成两车不同程度损坏及乙车乘客叶兰妹、钟秀珍受伤的交通事故。本次事故经东莞市公安局交通警察支队东莞高速公路大队认定，韦XX负此次事故的全部责任，钟启洪、钟秀珍、叶兰妹不负事故责任。某保险公司承保了肇事粤SXXXX1小型越野客车的交强险、商业第三者责任保险及不计免赔。事发时，韦XX向某保险公司的理赔服务网点报案，且事故发生后，韦XX在叶兰妹治疗期间垫付了因本次事故产生的费用共计6000元，以上事实有（2014）东三法民三初字第1249号民事判决书予以确认。上述民事判决书发生法律效力后，韦XX要求某保险公司予以赔偿，但某保险公司以各种理由拒绝赔付，双方对赔偿问题协商不成，韦XX诉至原审法院，请求判决：一、某保险公司赔偿韦XX6000元；二、本案诉讼费由某保险公司承担。
某保险公司在原审中答辩称：韦XX在事故中负全部责任，事故伤者叶兰妹在本事故中受伤，其医疗费经广东康怡司法鉴定中心鉴定自费药为16285.29元，依据商业第三者责任保险条款，伤者叶兰妹的非社保用药费用应由被保险人承担，其数额已超过韦XX起诉金额，故某保险公司不负赔偿责任。
原审法院经审理查明：2014年5月1日11时40分许，韦XX驾驶粤SXXXX1小型越野客车（下称甲车）从东莞往深圳方向行驶，行至G94珠三角环线高速公路南行K28＋200M路段（黄江镇）时，甲车车头与前方同车道行驶由钟启洪驾驶的粤SXXXX2小型越野客车（下称乙车）车尾发生碰撞，造成两车不同程度损坏及乙车乘客叶兰妹、钟秀珍受伤的交通事故。事故经东莞市公安局交通警察支队东莞高速公路大队认定，韦XX负此次事故的全部责任，钟启洪、钟秀珍、叶兰妹不负事故责任。
另查，某保险公司承保了肇事粤SXXXX1小型越野客车的交强险、商业第三者责任保险及不计免赔，交强险的各项限额分别为死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元，商业第三者责任保险限额为500000元，事故发生在保险期限内。
事故发生后，伤者叶兰妹于2014年9月24日向东莞市第三人民法院提出诉讼，要求韦XX、唐胜荣、某保险公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等事故损失共计178031.26元。东莞市第三人民法院依法受理后于2014年10月30日作出（2014）东三法民三初字第1249号民事判决书，判决某保险公司赔偿叶兰妹149764.59元。叶兰妹住院期间共花费医疗费61266.38元，其中韦XX垫付了6000元。
再查，（2014）东三法民三初字第1249号民事判决书发生法律效力后，韦XX主张某保险公司应赔付其为伤者叶兰妹垫付的医疗费6000元，某保险公司向原审法院提交了广东康怡司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，证明伤者叶兰妹在东莞市中医院住院期间发生的医疗费用中经鉴定审核需自付的医疗费为16285.29元。同时，某保险公司依据《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的规定，伤者叶兰妹的非社保用药费用应由韦XX自行承担，且伤者叶兰妹的非社保用药费用已经超出原告垫付的医疗费6000元，故某保险公司对韦XX的主张不予确认。
另查，该司法鉴定意见书的受理时间为2015年1月12日，出具时间为2015年1月22日，属于（2014）东三法民三初字第1249号案判决后才对伤者叶兰妹的医疗费进行的鉴定。某保险公司主张在（2014）东三法民三初字第1249号一案中与韦XX进行过协商调解，由于韦XX同意垫付的费用6000元由其自己承担，故某保险公司在（2014）东三法民三初字第1249号一案中不提出医疗费的鉴定。韦XX对此不予确认。
原审认定以上事实，有身份证复印件、行驶证复印件、道路交通事故认定书、保险单、民事判决书、司法鉴定意见书、保险条款等证据及原审庭审记录等为证。
原审法院认为，本案是财产保险合同纠纷，应当按照法律的规定及保险合同的约定，确定合同双方的权利及义务。韦XX与某保险公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，依法予以确认。
根据韦XX的陈述和某保险公司的答辩以及原审庭审质证，原审法院认为案件争议焦点为：某保险公司应否赔付韦XX垫付的医疗费6000元。
事故伤者叶兰妹于2014年9月24日向原审法院提出诉讼，要求韦XX、唐胜荣、某保险公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金等事故损失共计178031.26元。原审法院依法受理后于2014年10月30日作出（2014）东三法民三初字第1249号一案民事判决书，判决某保险公司赔偿伤者叶兰妹149764.59元，该民事判决书已经发生法律效力。同时该民事判决书中认定伤者叶兰妹住院期间共花费医疗费61266.38元，某保险公司在（2014）东三法民三初字第1249号案中并未对伤者叶兰妹的医疗费提出异议，亦未提交鉴定自费医疗费为16285.29的司法鉴定意见书。韦XX为伤者叶兰妹垫付的医疗费6000元，已由某保险公司在向伤者叶兰妹履行赔偿责任时予以迳行扣减，故某保险公司在本案中提出伤者叶兰妹需自费的医疗费为16285.29元的抗辩理由缺乏合法性与合理性。对于韦XX为伤者叶兰妹垫付的医疗费6000元，某保险公司应予以赔付。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第三款、第一百一十七条、第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、限某保险公司于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿韦XX6000元；二、驳回韦XX的其他诉讼请求。如果某保险公司未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费25元，由某保险公司负担。
上诉人某保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：某保险公司依保险条款按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，对于自费用药部分依法应当由韦XX承担，原审判决认定事实不清，缺乏法律依据，应当依法改判。具体理由如下：1.韦XX与某保险公司签订的保险合同对双方均有约束力，其中已规定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。即保险人只需要赔付的医疗费只限于国家基本医疗保险的范围，对于自费用药部分，由车方自行承担。2.本案是保险合同纠纷，与另案的机动车交通事故责任纠纷并没有直接的关联性，自费用药的扣减与否应当结合保险合同的约定进行，而不是以是否有提自费用药鉴定为前提。3.关于另案扣减医疗费的问题，在另案处理中扣减6000元医疗费并不代表某保险公司需承担这笔款项的赔偿，其仅代表6000元医疗费需另行解决。4.“另行解决”应当理解为另行按照保险合同的约定解决，即根据双方签订的第三者责任保险条款第二十七条第二款的规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。5.在另行解决过程中某保险公司根据上述合同规定依法申请鉴定，自费用药为16285.29元，是依法有效的。第一，关于自费用药的时间合同没有具体约定；第二，在另行解决的过程中依法申请鉴定，也没有违反法律法规的强制性规定；第三，在另案审理中我方未申请自费用药鉴定的理由是另案属于机动车交通事故责任纠纷，本案属于财产保险合同纠纷，没有关联性。6.由于韦XX负事故全部责任，因此对该超过一万元的自费用药费用应当由韦XX自行承担。
韦XX口头答辩称：一、在叶兰妹案件中并没有说超出的医疗费由韦XX来赔付。二、案涉的医疗费金额没有超出五十万元，因此产生的费用不应当由其来承担。其垫付的6000元是帮保险公司垫付的医疗费的。一审判决正确，请求维持原判。
本院经审理查明，一审查明事实清楚，本院二审予以确认。
本院认为，本案为财产保险合同纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院围绕上诉人某保险公司请求的有关事实和适用法律进行审查。本案的争议焦点是：某保险公司对韦XX已垫付的6000元医疗费应否赔付。
本案中，韦XX为伤者叶兰妹垫付了6000元医疗费，且该部分费用已在某保险公司向叶兰妹的医疗费赔偿中予以扣减的事实，有生效判决为证。韦XX主张某保险公司应就该部分垫付费用向其进行赔偿，合理有据。某保险公司主要依据《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的规定以及原审诉讼期间出具的鉴定意见书，认为该6000元医疗费属于自费用药，其不应承担赔偿责任。对此，本院认为，首先，该份《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》为格式条款，某保险公司没有提供证据证明其与韦XX签订保险合同时，已向韦XX明确告知了该条款的内容。第二，退一步讲，即使根据该条款的约定，也并不能理解为，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人无需要承担赔付。保险人仍应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。因此，对某保险公司以格式条款明显减少自己责任的抗辩意见，本院不予采纳。对于韦XX为伤者叶兰妹垫付的医疗费6000元，某保险公司应予以赔偿。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。某保险公司上诉依据不充分，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费25元，由某保险公司负担（已预交）。
本判决为终审判决。
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审判长　　李丽莉
审判员　　郭婧儿
审判员　　何　飞
二〇一五年七月十七日
书记员　　卢淑霞