（2015）滁民二终字第00279号 责任保险合同纠纷 二审 民事 滁州市中级人民法院 2015-08-31

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省滁州市。
负责人：陆XX，该公司总经理。
委托代理人：周X，系该公司员工。
被上诉人（原审原告）：刘XX，来安县汊河镇人民政府工作人员。
上诉人因责任保险合同纠纷一案，不服安徽省滁州市南谯区人民法院于2015年5月11日作出的（2014）南民二初字第00355号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年7月28日公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人周X，被上诉人刘XX到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。
原审法院查明：2013年1月16日，刘XX为其所有的皖M×××××车辆向某保险公司投保了商业第三者责任保险及不计免赔率（商业第三者责任保险），保险期限：自2013年1月25日零时起至2014年1月24日二十四时止；保险金额／赔偿限额：30万元。商业第三者责任保险条款第一条约定：在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡和财产的直接受损，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过交强险各分项赔偿限额以上的部分，按照本合同的规定负责赔偿；第十七条约定：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。合同签订后，刘XX按约定交纳了保险费予某保险公司。
2013年12月6日，嵇海月驾驶刘XX所有的皖M×××××车辆在国道104线1091KM＋200M处，因疏于观察，措施不当，撞到行人丁宗林，致丁宗林受伤。当日，丁宗林被送至南京医科大学第二附属医院住院治疗，2013年12月31日出院。出院诊断：双股骨骨折、面部裂伤、鼻骨骨折。丁宗林在该医院共用去医疗费100863.80元。该费用由刘XX垫付。刘XX向某保险公司理赔未果，遂提起诉讼，请求判令某保险公司支付其垫付的医疗费用100863.80元。
案件审理过程中，某保险公司申请对丁宗林的医药费中的非医保用药进行司法鉴定。《安徽天信司法鉴定所司法鉴定意见书》的鉴定意见为：丁宗林非医保用药医疗费用为17479.40元。
原审法院认为：本案的争议焦点为：丁宗林非医保用药医疗费用17479.40元是否属于理赔范围。
本案商业第三者责任保险条款第十七条关于医疗费用的赔偿应当依照交通事故人员创伤临床指南和国家基本医疗保险标准核定赔偿金额的规定，对医药用品品种进行了限定，属于部分免除保险人责任的条款，某保险公司对该条款未作出足以引起投保人注意的提示，亦无证据证明尽到了明确说明义务。故该条款对刘XX不产生法律效力，丁宗林非医保用药医疗费用17479.40元属于理赔范围。刘XX与某保险公司签订的商业第三者责任保险及不计免赔率保险合同合法有效，刘XX已按约定交付保险费，某保险公司应按约定承担保险责任。本案中，在保险期间内，刘XX允许的合法驾驶人嵇海月在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者丁宗林受伤，刘XX因丁宗林受伤支付了医疗费100863.80元，某保险公司应就该费用向刘XX承担赔偿责任。故对刘XX的诉讼请求予以支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十四条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效后十日内给付原告刘XX保险金100863.80元。案件受理费2317元，减半收取1158.50元，由被告某保险公司负担。
某保险公司不服原审判决上诉称：某保险公司与刘XX签订的商业保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，依法成立并生效。双方应按合同约定享有权利、履行义务。商业保险条款第十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创作临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”一审中，某保险公司申请对受害人医疗费中的非医保用药进行鉴定，确认非医保费用为17479.40元，该费用某保险公司不应承担赔偿责任。请求撤销原判，依法改判某保险公司承担83384.40元，不承担伤者丁宗林非医保用药医疗费用17479.40元。本案二审的诉讼费用由刘XX负担。
刘XX在庭审中答辩称：一、根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。本案中，受害者在医院接受治疗，由医生根据病情和治疗效果决定用药，驾驶员和投保人无法决定用药情况，更无法对医保用药和非医保用药进行甄别。保险条款约定非医保用药不予赔付的格式条款在一定程度上排除了投保人主要权利，免除保险人责任，该格式条款无效。某保险公司并没有告知刘XX非医保用药不赔偿，该免责条款对刘XX不产生法律效力。二、该免责保险条款为小五号字体，某保险公司未作明确提示，刘XX看不清楚，某保险公司未尽到明确提示、说明义务，不应免责。三、受害人支付的医药费属于合理、必要的医疗费用，某保险公司应当赔偿。综上所述，请求驳回上诉，维持原判。
某保险公司为证明其主张，举证了投保单。证明：刘XX投保时，某保险公司已经履行了明确告知义务。
刘XX质证称：对该投保单的真实性无异议。但投保时，刘XX仅是在投保单中签名，某保险公司并没有详细说明。
综合双方当事人的举证、质证意见，本院认证如下：二审中，某保险公司举证的投保单虽然具有真实性，但不能证明某保险公司已就《电话营销专用机动车辆保险条款》（2009版）第十七条向某保险公司作出了明确提示和说明义务，不能达到其证明目的，对其证明效力不予确认。
当事人所举其他证据与原审相同，相对方质证意见同于原审，本院认证意见与原审一致。
二审查明的事实与原审一致，对原审查明的事实本院予以确认。
综合双方当事人的举证、质证及诉辩意见，本院确认本案的争议焦点是：涉案受害人丁宗林的非医保费用17479.40元，某保险公司是否应当予以赔付。
本院认为：依法成立的合同具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，刘XX与某保险公司签订《电话营销专用机动车辆保险合同》，投保了商业第三者责任等保险，并不计免赔。在保险期间，刘XX的被保险车辆发生保险事故，造成第三人丁宗林受伤。刘XX已为丁宗林垫付了医疗费100863.80元，某保险公司应当承担保险责任，向刘XX赔偿保险金。某保险公司上诉称其中的17479.40元系非医保费用，应当免赔。经查，某保险公司提供给刘XX的《电话营销专用机动车辆保险条款》（2009版）系格式条款，其中的第十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。该条款系排除投保人权利、免除保险人责任的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”从某保险公司提供的该保险条款看，某保险公司并未作足以引起投保人注意的提示，因此，该条款对刘XX不产生效力。某保险公司主张其不应赔偿17479.40元非医保费用，缺乏依据，本院不予采信。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费474元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　万　杰
审　判　员　　陶继航
代理审判员　　王娟娟
二〇一五年八月三十一日
书　记　员　　姚　远