（2019）黑11民终1187号 合同纠纷 二审 民事 黑河市中级人民法院 2019-12-25

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所无锡市。
代表人：范帆，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：桂XX，江苏梁溪律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李X乙，江苏梁溪律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李X甲，男，汉族，住广西省南宁市青秀区。
被上诉人（原审原告）：汤XX，女，汉族，住广西省南宁市青秀区。
被上诉人（原审原告）：邢XX，女，汉族，住黑龙江省北安市。
三被上诉人委托诉讼代理人：李X，男，中国农业发展银行北安市支行员工，住黑龙江省北安市（系邢XX之子）。
三被上诉人委托诉讼代理人：刘XX，黑龙江民声律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人李X甲、汤XX、邢XX保险合同纠纷一案，不服北安市人民法院（2019）黑1181民初1228号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月20日立案后，依法组成合议庭，采取阅卷、调查的方式审理了本案。某保险公司的委托诉讼代理人桂XX，被上诉人李X甲、汤XX、邢XX的委托诉讼代理人李X、刘XX接受了本院调查。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回李X甲、汤XX、邢XX一审的诉讼请求。事实和理由：1.投保人李明故意未尽到如实告知义务，某保险公司解除保险合同，无需承担保险责任。投保人李明系通过网络投保，而投保过程中必须选填是否存在疾病的选项，选择存在疾病则需向保险公司告知疾病情况，否则无法进行下一步的投保操作，也无法交费生成保单。但投保人投保时故意隐瞒了自身疾病，勾选了无疾病一项，属于故意未尽到如实告知义务，某保险公司可以解除合同并不承担保险赔偿责任。2.2018年11月30日的保险合同李明投保时已治疗癌症长达半年时间，但在投保时勾选了无疾病选项，属于带病投保，某保险公司不应赔偿。3.某保险公司在调查知晓投保人的患病情况后，于法定期间内向投保人发出了解除合同函，因此某保险公司无需向李X甲、汤XX、邢XX赔偿并不退还保费。4.即使保险合同未满足解除条件，本案赔款也应当扣除各1万元的免赔额后再计算理赔款。
李X甲、汤XX、邢XX辩称，1.某保险公司一审提供的证据不能证明李明投保前未履行如实告知义务。2.假设某保险公司提供的照片中超声检查和其截图第六步点击健康告知是真实的，某保险公司仍然不能证明李明投保前未履行如实告知义务。3.某保险公司没有提供证据证明李明未履行如实告知义务是“故意或重大过失”和“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”。4.某保险公司未主张解除AWXXXWXI5117PAXXX2QZ保险合同，直接以李明未履行投保前如实告知义务为由拒绝赔偿，依法应当不予支持。5.退一步讲，就是按照某保险公司认为的李明在投保保险合同AWXXXWXI5117PAXXX2QZ时未履行如实告知的义务，由于某保险公司并未在法定期限内要求解除该合同，某保险公司也已丧失对该合同的解除权。6.某保险公司没有在法定期限内作出核定，依法应当承担保险责任。7.某保险公司对年免赔额1万元的解释是错误的。某保险公司主张的年免赔额的实际金额，已经在公费医疗或者社会医疗保险核销的医疗费保险金进行了相应的抵销。
李X甲、汤XX、邢XX向一审法院起诉请求：1.确认某保险公司解除AWXXXWXI8018PAAAAAIX合同及拒赔解约通知行为无效。2.某保险公司支付保险金91,993.21元，利息按照中国人民银行同期存款基准活期年利率0.35%计算，利息为134.16元。李X甲、汤XX、邢XX当庭追加保险金86,672.99元及利息1.47元。
一审法院认定事实：2017年11月30日，某保险公司承保了李明以其本人为被保险人、受益人投保的《太安心百万医疗保险(H2017)》。保险单号AWXXXWXI5117PAXXX2QZ。保险期间一年，保险期间自2017年11月30日至2018年11月30日。2018年11月30日，某保险公司承保了李明以其本人为被保险人投保的《个人高额医疗保险(H2017)》，保险单号AWXXXWXI8O18PAAAAAIX，保险期间365天，自2018年11月30日至2019年11月30日。2018年8月15日至2018年8月18日，李明在北安市第一人民医院住院检查，诊断为浆细胞病，并住院治疗，住院费用计4,217.76元，医保报销2,439.83元，自付1,777.93元。2018年8月22日至2018年9月6日，李明在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，诊断多发性骨髓瘤IgGA型,住院费用总计26,162.61元，统筹基金支付10,830.43元，个人现金支付15,332.18元。2018年9月18日至2018年10月9日，李明在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗,出院诊断多发性骨髓瘤,住院费用总计41,036.20元，统筹基金支付17,504.28元，个人现金支付23,531.92元。2018年10月22日至2018年11月6日，李明在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗,出院诊断多发性骨髓瘤,住院费用总计35,191.58元，统筹基金支付14,905.53元，个人现金支付20,286.05元。2018年11月22日至2018年12月18日，李明在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗,出院诊断多发性骨髓瘤,住院费用总计29,434.32元，核销15,747.33元，个人支付费用13,686.69元。2019年1月2日至2019年1月18日，李明在黑龙江省肿瘤医院住院治疗，出院诊断多发性骨瘤IgGA型,住院费用总计42,623.73元，统筹基金支付24,232.02元，个人现金支付18,391.71元。2018年11月30日，李明向某保险公司申请理赔，某保险公司在2019年1月15日以邮寄方式通知李明其在投保前门诊超声检查提示：“左房增大、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室顺应性降低等”在投保时未如实告知保险人为由出具了《解除合同拒赔通知书》，解除AWXXXWX18018PAXXXA1X保险合同，酌情退还保费并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金责任。
一审法院认为，投保人与保险人经协商一致订立保险合同，保险人应按照合同约定承担赔偿或给付保险金。汤XX系李明妻子，李X甲系李明儿子，邢XX系李明母亲，均是李明的第一顺序法定继承人，是本案的适格原告。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，且保险人对询问的范围及内容负有举证责任，本案中，因某保险公司提供的投保截图不能证明其对李明的心脏状况进行了询问，某保险公司也没有证据证明李明所患的“左房增大、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室顺应性减低等”病症是影响保险人不予对李明承保的直接因素，某保险公司单方面解除合同的做法，法院不予支持，故某保险公司解除尾号A1X保险合同及拒赔解约行为无效。尾号2QZ的保险单中的条款2.5及尾号A1X的保险单中的条款2.6规定“被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的医疗费用减去被保险人从公费医疗或社会医疗保险获得的费用补偿”，故某保险公司赔偿的保险金应减去从公费医疗或社会医疗保险获得的费用补偿。尾号2QZ保险合同的保险期间是2017年11月30日至2018年11月30日，李明2018年8月15日至2018年8月18日在北安市第一人民医院住院检查，诊断为浆细胞病，个人支付费用1,777.93元，该次住院在保险的保险期间内，依据保险条款应予给付。2018年8月22日至2018年9月6日，李明在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，诊断多发性骨髓瘤IgGA型，住院费用总计26,162.61元，个人现金支付1,532.18元。2018年9月18日至2018年10月9日，李明在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，出院诊断多发性骨髓瘤，个人现金支付23,531.92元。2018年10月22日至2018年11月6日，李明在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，出院诊断多发性骨髓瘤，个人现金支付20,286.05元。2018年11月22日至2018年12月18日，李明在哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，出院诊断多发性骨髓瘤，个人支付费用13,686.69元。2019年1月2日至2019年1月18日，李明在黑龙江省肿瘤医院住院治疗，出院诊断多发性骨髓瘤IgGA型，个人现金支付18,391.71元。在保险条款2.5保险金计算方法中明确约定“一次就诊指一次住院，或一次门诊。一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院”。上述五次住院中上次出院时间与下次住院时间均未超过30天，且均诊断为同一种疾病，依据此条款的约定2018年8月15日至2019年1月2日应视为同一次住院。综上，某保险公司应赔付给李明共计六次住院治疗的个人支付部分的费用分别为：2018年8月15日住院费用中个人现金支付1,777.93元，2018年8月22日住院费用中个人现金支付15,332.18元，2018年9月18日住院费用中个人现金支付23,531.92元，2018年10月22日住院费用中个人现金支付20,286.05元，2018年11月22日住院费用中个人现金支付住院费用13,686.69元，2019年1月2日住院费用中个人现金支付住院费用18,391.71元,以上共计93,006.48元，法院予以支持。汤XX、李X甲、邢XX要求某保险公司支付以人民银行同期活期基准年利率0.35%计算自2019年1月18日（某保险公司邮寄不予理赔裁定书的次日）至实际给付之日期间的保险金利息的诉讼请求，法院予以支持。一审法院判决：一、被告太平洋保险公司无锡分公司解除AWXXXWXI8018PAAAAAIX合同及拒赔解约通知行为无效；二、被告太平洋保险公司无锡分公司向原告汤XX、李X甲、邢XX支付保险金93,006.48元；三、被告太平洋保险公司无锡分公司向原告汤XX、李X甲、邢XX支付自2019年1月18日（某保险公司邮寄不予理赔裁定书的次日）计算至2019年8月18日的利息190元，利息以93,006.48元为本金计算至实际给付之日，利率按照中国人民银行同期存款基准活期年利率0.35%计算。案件受理费2,104元，减半收取计1,052元，由被告太平洋保险公司无锡分公司负担。
二审中，双方当事人均未向法庭提交新的证据材料。
本院对一审法院判决认定的事实予以确认。
本院认为，案涉保险合同系投保人与保险人之间真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方应当按约定全面履行合同义务。本案中，对于签订的太安心百万医疗保险合同，某保险公司未提交充分证据证明其对李明是否患有疾病进行询问；某保险公司亦未提交充分的证据证明李明患有“左房增大、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室顺应性减低等”疾病是影响某保险公司不予对李明承保的直接因素；通常情况下，要求非医学人士的正常成年人认识到其患有上述疾病会引发多发性骨髓瘤IgGA型有失公允；故无充分依据认定在签订保险合同时投保人未向某保险公司告知其曾患有的疾病严重影响保险事故的发生，某保险公司应承担理赔责任。另，对于签订的个人高额医疗保险合同，系李明向某保险公司申请保险理赔的当天，李明投保的该险种，但某保险公司仍与李明签订保险合同，且未在法定期限内要求解除该合同，因此某保险公司亦应承担相应的理赔责任。某保险公司在一审庭审时称本案统筹基金和社保金额已经超过1万元，超过1万元不用扣除免赔额，本案与免赔额无关，故某保险公司上诉主张扣除免赔额不予支持。
综上，某保险公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2,104元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　刘树军
审判员　　贺　颖
审判员　　王　凤
二〇一九年十二月二十五日
法官助理吴萌萌
书记员宋萍